Меню Рубрики

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита

Аллергический ринит (АР) — иммунологически опосредованное (чаще всего IgE-зависимое) воспаление слизистой оболочки полости носа, которое возникает после воздействия аллергена на слизистую оболочку.

    отек слизистой оболочки полости носа, ринорея, заложенность носа, зуд, приступы чихания, выделения из носа.

У больных АР обнаруживают такие сопутствующие аллергические заболевания и осложнения: аллергический конъюнктивит, перекрестная пищевая реактивность, БА, а также бактериальный синусит, полипы околоносовых пазух, острый и хронический средний отит, евстахиит.

АР, в зависимости от продолжительности симптомов, разделяют на интермиттирующий и персистирующий, а его ход — в зависимости от тяжести проявления симптомов — на легкий, среднетяжелый.

    семейная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, активное и пассивное курение, вдыхание раздражающих веществ, нарушения анатомического строения структур полости носа и околоносовых пазух (искривление носовой перегородки, аденоидные вегетации), заболевания, связанные с нарушением работы мукоцилиарного клиренса, иммунодефицитные состояния , атопия, аномальная влажность воздуха в помещении, изменения места жительства, изменение режима питания.

    периодический (интермиттирующий) — симптомы длятся менее чем 4 дня в неделю или менее 4 нед; устойчивый (персистирующий) симптомы продолжаются по крайней мере 4 дня в неделю и не менее 4 нед.

По тяжести проявления симптомов:

    легкий (все приведенное): нормальный сон, нет проблем при ежедневной активности, занятие спортом или отдыха, не имеет невыносимых симптомов от умеренной до тяжелой степени (средне-тяжелый) — по крайней мере один из следующих признаков имеется: нарушение сна; ухудшение повседневной деятельности, отдыха и / или спорта; ухудшение работоспособности, обучения; симптомы тревоги.

АР традиционно разделяют на сезонный, круглогодичный и связан с влиянием аллергена на работе. Круглогодичный АР чаще всего, хотя и не обязательно, вызывается аллергенами клещей домашней пыли, плесени, тараканов и перхоти животных. Сезонный АР чаще всего вызывают аллергены пыльцы растений или споры грибов.

АР и БА связаны эпидемиологическими, патологическими и физиологическими особенностями и общим терапевтическим подходом. Они часто сосуществуют: эпидемиологические исследования показывают, что БА встречается в 15-38% пациентов с АР.

Некоторые другие состояния могут вызывать симптомы, похожие на АР: вирусные и бактериальные инфекции, гормональные изменения (ринит беременных, ринит у лиц пожилого возраста), влияние физических факторов, а также другие причины. Ринит также может быть побочным эффектом некоторых лекарств. Таким образом, подробный и правильный диагноз должен быть установлен до выбора оптимального лечения.

Во время первого контакта с аллергеном образуются специфические белки — IgE-антитела, которые фиксируются на поверхности тучных клеток в различных органах человеческого организма. Это состояние называется сенсибилизацией. В большинстве случаев у одного пациента имеет место сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, принадлежащих к разным группам.

Во время повторного контакта сенсибилизированного организма пациента с аллергеном происходит IgE-зависимая активация тучных клеток и базофилов и выделение во внеклеточное пространство медиаторов аллергии: гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов. Гистамину принадлежит важнейшая роль в патогенезе основных симптомов аллергических заболеваний. Его действие опосредуется через стимуляцию рецепторов. Сейчас известно четыре типа рецепторов гистамина. В развитии аллергических реакций преимущественно участвуют Н1-рецепторы, активация которых приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов, пищеварительного тракта, повышение проницаемости сосудов, усиление секреции слизи слизистыми железами слизистой оболочки носа, раздражение нервных окончаний.

В патогенезе поздней стадии аллергической реакции ключевую роль играет экспрессия молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах, инфильтрация тканей клетками аллергического воспаления (базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками) и изменение кровотока. При этом формируется хроническое аллергическое воспаление, к симптомам которого относят неспецифическую гиперреактивность (назальную, бронхиальную, кожную), обструкцию носа, гипо- и аносмию. Поздняя фаза аллергической реакции развивается через 4-6 ч после воздействия аллергена.

У больных на круглогодичный АР основными причинно-значимыми аллергенами являются бытовые аллергены:

    клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены животных, аллергены тараканов, споры плесневых грибов.

В анамнезе больных с аллергией к бытовым аллергенам обращает на себя внимание обострение заболеваний в холодное время года, во время уборки помещения, усиление симптомов в ночное время. Характерной чертой является облегчение симптомов болезни вне помещения, наличие перекрестной пищевой аллергии (ППА) к креветкам, крабам, ракам, продуктам, подвергшихся брожению.

У больных с аллергией на эпидермальные аллергены животных симптомы АР, а также других аллергических заболеваний могут возникать при контакте с животными или в случае ношения меха и одежды из шерсти. Проявления аллергии очень четкие, возникающие в случае контакта с конкретным видом животных, поэтому пациенты сами активно обращают внимание врача на эту взаимосвязь.

Для больных с аллергией к спорам плесневых грибов наиболее характерным является поражение органов дыхания — АР и БА, причем ринит имеет тяжелое течение, в симптоматике доминирует заложенность носа, нарушение обоняния вплоть до полного его отсутствия, назальный полипоз. В анамнезе характерны указания на ухудшение состояния в сырых, плохо проветриваемых помещениях, в сырую погоду, на непереносимость продуктов, содержащих дрожжи (пива, кваса, кисломолочных продуктов), возможны также реакции на антибиотики пенициллинового ряда. В ходе опроса больных необходимо обратить внимание на наличие в анамнезе грибковых инфекций — наиболее часто онихомикозов.

Сезонный АР (поллиноз, пыльцевая аллергия) характеризуется четкой ежегодной сезонностью симптомов: они возникают в период цветения конкретных растений и отсутствуют вне сезона их цветения. Непосредственной причиной развития поллиноза является пыльцевые аллергены (ПАЛ), которые относятся к группе неинфекционных экзоаллергенов.

    деревья: дуб, клен, ольха, орешник, береза, тополь, осина, сосна, ель, липа и др .; культурные злаки: овес, пшеница, ячмень, рожь, кукуруза; злаковые травы: тимофеевка, ежа сборная, лисохвост, пырей, овсяница и др .; сорняки: одуванчик, амброзия, подорожник, крапива, полынь, лебеда и др .; растения, культивируемые: сахарная свёкла, клевер, щавель, подсолнечник и др .; фруктовые деревья: яблоня, вишня, груша и др .; садовые цветы: маргаритка, роза, тюльпан, нарцисс, лилия и др.

При этом в результате специальных исследований было доказано, что этиологическим фактором аллергии могут быть только частицы растений, содержащих их антигенный материал (а не их ароматические соединения или масла). К таким компонентам растений принадлежит главным образом их пыльца. Однако установлено, что аллергены в меньших количествах есть и в других частях растений.

У больных сезонным АР может наблюдаться ППА (от 40 до 70% пациентов с поллинозом и лишь несколько процентов пациентов с круглогодичным АР имеют пищевой перекрест). Перекрестные реакции между пищевыми аллергенами и пыльцой растений обусловлены общими антигенными детерминантами, которые содержатся в этих аллергенах. Для ППА наиболее характерными кожными проявлениями являются крапивница и оральный аллергический синдром (ОАС). Развитие ОАС обусловлен гомологичными термолабильными протеинами свежих фруктов, овощей и пыльцы растений. Высокая распространенность сенсибилизации к пыльце деревьев способствует развитию перекрестной реактивности к пищевым белкам растительного происхождения (яблоко, фундук и др.) и формированию ОАС у больных на поллиноз. Наличие перекрестной пищевой реакции может обусловливать обострения поллиноза и вне сезона пыления растений.

Для пациентов с круглогодичным АР с сенсибилизацией к клещам домашней пыли характерна ППА, обусловлена ​​сенсибилизацией к белку тропомиозина, который есть во всех членистоногих (клещи, ракообразные и др.). Тропомиозин устойчив к воздействию высоких температур и пищеварительных ферментов. Такой пищевой перекрест провоцирует развитие не только ОАС, но и тяжелее (в том числе системные) реакции.

    заложенность носа, выделения из полости носа, приступы чихания, зуд в полости носа, у части пациентов — ослабление или потеря обоняния, головная боль, проявления конъюнктивита, общее недомогание и нарушение сна .
    физикальное обследование, передняя риноскопия, эндоскопическое исследование носовой полости, кожное тестирование с аллергенами методом прик-теста, определения аллерген-специфического IgE в сыворотке крови.

Оценка эозинофилии и уровня общего IgE в сыворотке крови не имеет достаточной чувствительности и специфичности.

Оценка должна учитывать общую клиническую картину.

Основными жалобами являются: заложенность носа, приступы чихания, зуд в полости носа и / или в области глаз, наличие выделений из полости носа, снижение или потеря обоняния.

Во время сбора анамнеза необходимо уточнить наличие аллергических заболеваний у родственников, характер, частоту, длительность, тяжесть симптомов, наличие или отсутствие сезонности, ответ на терапию, наличие у пациента других аллергических заболеваний, провоцирующие факторы.

    сочетание симптомов АР и конъюнктивита; сезонность обострений (появление признаков болезни весной, летом и в начале осени — в период цветения растений); метеозависимость (ухудшение самочувствия больных в сухую ветреную погоду, когда создаются наилучшие условия для распространения пыльцы) ППА и непереносимость некоторых фитопрепаратов.
    эффект элиминации (уменьшение или исчезновение симптомов АР вне дома (на даче, в командировке, в отпуске) обострение во влажную время года (осенью, зимой, ранней весной) усиление симптомов в первую половину ночи; появление симптомов при уборке квартиры, выбивания ковров, просмотра старых книг и бумаг.
    возникновения симптомов во время контакта с животными и ношение одежды из шерсти и меха; непереносимость лекарственных средств, содержащих белки животных (гетерологичные сыворотки, иммуноглобулины и др.).
    непереносимость продуктов, содержащих дрожжи (пиво, квас, сухие вина, кисломолочные продукты) ухудшение состояния во влажную погоду, при посещении сырых, плохо проветриваемых помещений; сезонное или круглогодичное течение заболевания с ухудшением весной, летом и в начале осени; наличие у пациента очагов грибковой инфекции.

Правильно собранный аллергологический анамнез позволяет не только выявить АР, но и достаточно точно определить «виноватых» в его развитии группы аллергенов.

Кроме того, в анамнезе можно обнаружить указания на дебют заболевания в молодом возрасте (детский или взрослый до 30-40 лет), отягощенный личный и семейный аллергологический анамнез, эффективность применения противоаллергического терапии и тому подобное.

Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами вследствие стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушенного носового дыхания), нарушение развития лицевого черепа, что охватывает неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров.

Необходимо проведение риноскопии (обзор носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки). У больных с АР слизистая оболочка обычно бледная, цианотично-серая, отечная, характерная пятнистость слизистой оболочки (симптом Воячека). Характер секрета слизистый и водянистый. В случае многолетнего анамнеза персистирующего АР наблюдают полипозные изменения слизистой оболочки, обычно в области среднего носового хода, гипертрофию и полипозные изменения задних отделов нижних носовых раковин. Следует обращать внимание на аномалии анатомического строения полости носа, особенно шипы и гребни перегородки носа. Раздражая слизистую оболочку противоположной носовой раковины, они усиливают и поддерживают имеющийся уже отек и выраженность клинических проявлений, снижают эффективность медикаментозного лечения и, кроме того, могут быть источником патологического рино-бронхиального рефлекса, что приводит к развитию бронхоспазма.

Для выявления причинных аллергенов используют кожные пробы. Обычно используют прик-тест, который проводится только в специализированных аллергологических кабинетах. За 7-10 дней до постановки кожных проб необходимо отменить прием H1-АГП. Результаты тестирования оценивает врач-аллерголог.

Определение общего IgE в сыворотке крови не является хорошим предиктором атопии, в том числе у детей, поскольку его уровень очень колеблется в зависимости от возраста и не коррелирует с симптомами АР.

Для поиска причинного аллергена необходимо выявлять специфические антитела класса IgE. Окончательный вывод и интерпретация лабораторных данных должны быть сделаны только после сопоставления с клинической картиной и данными развернутого аллергологического анамнеза.

Проведение мультиалергенного серологического скрининга позволяет выявить первичную сенсибилизации (отличить первичную от перекрестной), определить риск тяжести аллергической реакции, рационально отобрать пациентов для АСИТ (особенно в случае полисенсибилизации).

Определение функции внешнего дыхания. При необходимости — проведение теста на возвратность дыхательной обструкции с β2-агонистами.

Рентгенография и компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух показаны для диагностики осложнений АР (риносинусит, назальный полипоз).

В большинстве случаев диагностика АР не вызывает затруднений через четкую связь возникновения симптомов с определенным аллергеном. В отдельных случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику АР с другими заболеваниями, одним из симптомов которых является ринорея. В частности, у детей в возрасте от 2 до 4 лет представляет значительные сложности дифференциальная диагностика АР и рецидивных вирусных инфекций дыхательных путей.

Острый инфекционный ринит проявляется заложенностью носа, ринорея, чиханием. Назальные симптомы усиливаются на 2-3-и сутки и угасают на 5-е сутки заболевания. Симптомы, сохраняются более 2 нед, могут свидетельствовать о наличии АР.

Вазомоторный (идиопатический) ринит — одна из наиболее распространенных форм неаллергического ринита. Характерна постоянная заложенность носа, которая усиливается в случае перепадов температуры, изменения влажности воздуха и резких запахов. Наследственность по аллергическими заболеваниями не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. Во время риноскопии, в отличие от АР, для которого характерны цианоз, бледность, отечность слизистой оболочки, обнаруживают ее гиперемию, вязкий секрет.

Медикаментозный ринит — результат длительного применения сосудосуживающих назальных препаратов, а также вдыхания кокаина. Отмечают постоянную назальную обструкцию, при риноскопии слизистая оболочка ярко-красного цвета. Характерным есть положительный ответ на терапию ИнКС, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих это заболевание.

Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом характеризуется наличием выраженной назальной эозинофилии, отсутствием положительного аллергологического анамнеза, отрицательными результатами кожного тестирования. При этом состоянии отмечают персистирующие симптомы, слабо выраженное чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию H1-АГП, хороший эффект при применении ИнКС.

В случае одностороннего ринита причиной назальной обструкции могут быть наличие инородного тела, опухоли, полипы носа. Одностороннее поражение или полипы носа для неосложненного АР не характерны.

Назальные симптомы типичны для некоторых системных заболеваний, в частности для гранулематоза Вегенера, который проявляется постоянной ринореей, наличием гнойных или геморрагических выделений, язвами в полости рта и / или носа, полиартралгией, болью в мышцах, болями в области околоносов

Выбор метода и алгоритма лечения АР зависит от клинической формы и вариантов заболевания.

ИнКС
Системные Н 1 -АГП или антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Осмотр пациента через 2-4 нед. При улучшении — предварительный этап лечения продолжить в течение 1 мес
В случае неэффективности:

    пересмотреть диагноз; пересмотреть комплаенс; исключить наличие инфекции или других причин

    повысить дозу ИнКС; при зуде / чихании добавить Н 1 АГП; при ринорее — добавить ипратропиум; при заложенности носа добавить деконгестанты; в случае неэффективности — направить к отоларингологу для хирургического лечения

Рассмотреть показания для проведения АСИТ

Примечание: * если для лечения сопутствующей БА применяют ИнКС, следует пересмотреть общую дозу местных КС.

Современное лечение больных АР охватывает элиминационные меры, направленные на уменьшение или исключение контакта с причинным аллергеном и неспецифическими иритантамы (табачный дым и др.), фармакотерапию и АСИТ.

Уменьшение контакта или устранения причинного аллергена является первым и необходимым шагом в лечении больных АР, однако это не следует считать самым дешевым методом лечения. Во многих ситуациях эффективная элиминация аллергенов связана со значительными финансовыми затратами.

В связи с наличием у многих больных поливалентной (сезонной и круглогодичной) сенсибилизации, а также ряда практических и экономических сложностей полное устранение контакта с аллергеном в большинстве случаев невозможно.

Мероприятия по элиминации аллергенов должны проводиться совместно с медикаментозным лечением.

Пероральные H1 -АГП II поколения (дезлоратадин, биластин, фексофенадин, левоцетиризин, лоратадин, цетиризин) являются препаратами первого выбора за исключением случаев персистирующего АР с тяжелым течением / ходом средней тяжести. H1-АГП I поколения не рекомендуют применять ввиду неблагоприятного соотношения эффективности / безопасности.

На носовые и глазные симптомы действуют быстро (менее чем за 1 ч). Умеренно эффективны в случае заложенности носа.

Интраназальные H1 -АГП у взрослых и детей с сезонным АР (азеластин, левакабастин) в качестве монотерапии малоэффективны.

ИнКС (мометазона фуроат, флутиказона фуроат) — самое эффективное фармакологическое лечение АР; препараты первого выбора для персистирующего АР с тяжелым течением / ходом средней тяжести; эффективные при заложенности носа. У детей дошкольного возраста не рекомендуется беклометазона дипропионат (влияет на рост).

Фиксированная комбинация H1 -АГП и ИнКС у взрослых и детей старше 12 лет — при тяжелом или средней тяжести АР.

Пациентам с АР и наличием умеренных или тяжелых назальных и / или глазных симптомов, которые не контролируются другими методами лечения, назначается короткий курс пероральных КС; у детей — избегать их назначения.

Пероральные антагонисты рецепторов лейкотриенов (монтелукаст) у взрослых и детей с сезонным АР.

Топические кромоны (эндоназальные, глазные) — кромогликат натрия, недокромил натрия. Внутриглазные кромоны высокоэффективные. Эндоназальные кромоны менее эффективны, чем ИнКС и H1-АГП. Высокая общая безопасность.

У взрослых с АР и тяжелой заложенностью носа назначается очень короткий курс (не более 5 дней, а в основном — короче) интраназального противоотечного средства во время совместного введения других препаратов. Интраназальные противоотечные средства у детей дошкольного возраста не следует применять.

Деконгестанты — эндоназальные формы (оксиметазолин) деконгестантов применяют в течение 4-5 суток (максимально до 10 дней) лечения для предотвращения развития медикаментозного ринита. Препаратами выбора из местных деконгестантом являются производные оксиметазолину.

Пероральные деконгестанты (фенилэфрин) применяют в случаях крайней необходимости у детей старшего возраста, ввиду малой разницу между терапевтической и токсической дозами и возможное воздействие на ЦНС. Комбинированные препараты H1-АГП и деконгестантов могут быть более эффективны, чем их отдельные компоненты, но необходимо учитывать их опасность. Назначаются на короткий срок при тяжелой назальной обструкции (у детей с 4 лет).

Пациентам с АР и симптомами конъюнктивита назначают Внутриглазные H1 -АГП .

Эндоназальные антихолинергические препараты: ипратропия бромид назначается при АР с выраженными симптомами ринореи.

Анти IgE терапия (омализумаб) назначается как дополнительная контролирующая терапия (детям с 6 лет) при тяжелом течении атопической БА, которая сочетается с АР и неадекватно контролируется, несмотря на лечение в соответствии с V шагом терапии.

Выбор того или иного лекарственного средства определяется:

    эффективностью воздействия на отдельные симптомы и на течение заболевания в целом; риском развития побочных эффектов и осложнений; стоимостью курсов лечения.

Лечение АР должно быть ступенчатым и строиться в зависимости от систематичности появления симптомов и тяжести заболевания.

Единственный метод лечения АР, который влияет на все патогенетические звенья аллергического процесса, меняет характер реагирования организма на аллерген и имеет длительный профилактический эффект после завершения курса лечения.

Метод заключается во введении в организм больного в возрастающих дозах аллергена, к которому у него есть повышенная чувствительность.

Выбор лечебных аллергенов для проведения АСИТ должен быть основан на клинической картине, результатах кожных тестов и обнаружении в сыворотке крови специфических IgE к предполагаемым аллергенам.

Эффективность АСИТ для лечения АР доказана. Установлено, что:

    специфическая десенсибилизация приводит к уменьшению клинических проявлений АР и снижает потребность пациента в фармакотерапии; специфическая десенсибилизация предотвращает перехода легких форм АР в тяжелые, развития БА у детей; специфическая десенсибилизация предотвращает расширению спектра причинных аллергенов, перехода моновалентной аллергии в поливалентной; эффективность АСИТ выше в тех случаях, когда она начата в молодом возрасте и на ранних стадиях заболевания; эффект от успешного курса АСИТ сохраняется и после завершения лечения, иногда в течение нескольких лет.

Курс АСИТ состоит из фазы накопления, когда используют возрастающие дозы аллергенов, и фазы поддерживающих доз, когда экстракты аллергенов вводят с интервалом 1-2 мес. Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое соблюдение показаний, противопоказаний и протоколов лечения (согласно инструкции производителя) является непреложным условием проведения АСИТ. В случае несоблюдения существующих требований возникает риск системных анафилактических реакций, которые развиваются примерно у 5% пациентов, чаще — в фазе накопления. Специальные меры предосторожности необходимы у пациентов с сопутствующей БА.

Лечение подкожным методом АСИТ проводится только врачом-аллергологом в специализированных аллергологических кабинетах поликлиник и аллергологических отделениях стационаров, оно рассчитано на 3-5 лет.

Сублингвальный метод АСИТ применяется в домашних условиях, но назначается только врачом-аллергологом (аллергологом детским), и первая доза должна быть принята под его наблюдением в условиях аллергологического кабинета.

Противопоказаниями к проведению АСИТ: трудные иммунопатологические состояния и иммунодефициты, тяжелые острые и хронические заболевания внутренних органов, тяжелая БА, невозможность назначения адреналина и его аналогов, плохая переносимость данного метода.

АСИТ в сочетании с фармакотерапией следует проводить уже на ранних стадиях заболевания.

АСИТ у детей — рекомендуемый метод лечения АР с 5 лет (возможно назначение с 3 лет).

Хирургическое вмешательство при АР показано:

    при наличии анатомических аномалий строения полости носа, которые не позволяют добиться адекватного эффекта от консервативного лечения (такие аномалии должны быть выявлены и устранены уже на ранней стадии заболевания) в случае необратимой гипертрофии нижних носовых раковин, развившейся на фоне персистирующего АР. В этом случае хирургическое вмешательство должно быть минимально инвазивным и выполняться на фоне курса медикаментозного лечения, чтобы не спровоцировать дебют или манифестацию БА при других состояниях, способствующих нарушению носового дыхания (наличие опухоли околоносовых пазух и др.).

АР — это заболевание, которое в большинстве случаев значительно ухудшает качество жизни пациентов, снижает их работоспособность и способность к обучению. Критериями эффективности лечения является снижение выраженности клинических проявлений, уменьшение количества ежегодных обострений, улучшение качества жизни.

Своевременно и правильно проведенное комплексное лечение АР, в том числе АСИТ и фармакотерапия, позволяют устранить все симптомы АР и предотвратить развитие осложнений. Эффекты от успешного курса лечения сохраняются и после его завершения, иногда в течение нескольких лет.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Аллергический ринит – аллергическое воспаление слизистой оболочки носа, обусловленное контактом с причинным аллергеном и проявляющееся ринореей, заложенностью носа, зудом и чиханием с их длительностью более часа в течение суток [1].

Соотношение кодов МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2013 год (пересмотр 2017 год).

Сокращения, используемые в протоколе:

Интермиттирующая симптомы Персистирующие симптомы
Легкое течение Среднетяжелое / тяжелое течение Легкое течение Среднетяжелое / тяжелое течение
    Пероральные Н 1 -АГП или эндоназальныеН 1 -АГП и / или деконгестанты или антагонисты лейкотриеновых рецепторов
    Пероральные Н 1 -АГП или эндоназальные Н 1 -АГП и / или деконгестанты или ИнКС *или антагонисты лейкотриеновых рецепторов (или кромоны) При персистирующем рините — осмотр пациента через 2-4 нед В случае неэффективности: продолжить лечение в течение 1 мес
Избежание аллергенов и раздражающих факторов
Элиминационная терапия путем механического промывания носовых ходов (применение физиологических растворов)
При конъюнктивите добавить: Н1 -АГП, или глазные антигистаминные капли или глазные кромоны (или физраствор)
АР аллергический ринит
АСИТ аллергенспецифическая иммунотерапия
ВОП врачи общей практики
ГКС глюкокортикостероиды
КНФ Казахстанский национальный формуляр
МКБ международная классификация болезней
ОАК общий анализ крови
ОАК общий анализ крови
РКИ рандомизированные клинические исследования
СНП скорая и неотложная помощь
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УД уровень доказательности
ARIA рекомендации рабочей группы «Аллергический ринит и его влияние на астму»
EAACI Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии
GCP Good Clinical Practice – Надлежащая клиническая практика
IgE иммуноглобулин класса Е

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, оториноларингологи, педиатры, аллергологи.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GGP Наилучшая клиническая практика.
[2]:
Основные особенности классификации АР по ARIA учитывают три основных момента:
1) продолжительность проявлений АР;
2) выраженность АР;
3) влияние на качество жизни АР.

1) Классификация АР по продолжительности проявлений АР:
· интермиттирующий АР – длительность симптомов менее 4 суток в неделю при общей продолжительности менее 4 недель;
· персистирующий АР – длительность симптомов более 4 суток в неделю при общей продолжительности дольше 4 недель.

2) Классификация АР по выраженности проявлений и по их влиянию на качество жизни:
· АР легкого течения – клинические проявления есть, но они не нарушают дневную активность (работу, учебу) и не влияют на сон. Качество жизни нарушено мало;
· АР средней тяжести – клинические проявления есть, они или нарушают дневную активность (работу, учебу), или нарушают сон. Качество жизни существенно снижено;
· АР тяжелой степени – клинические проявления сильные, они нарушают дневную активность (работу, учебу), и мешают спать. Качество жизни нарушено очень сильно.

По фазе заболевания:
3) Классификация АР по фазе течения:
· фаза обострения
· фаза ремиссии.
Не рекомендовано деление АР на сезонный и круглогодичный формы, в связи с многофакторностью АР и необходимостью его лечения и профилактики даже во «внесезонный» период [3].

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез (УД В-С): · заложенность (обструкция) носа – полная, частичная или попеременная, в зависимости от этиологии и режима дозирования лечения отмечается в различное время дня;
· выделения из носа (ринорея) – сначала водянистого или слизистого характера, но по мере формирования закономерных осложнений постепенно становятся все более густыми и могут периодически приобретать слизисто-гнойный характер;
· зуд в носу, чувство жжения;
· чихание, иногда приступообразное;
· дополнительные жалобы – на головную боль, слабость, раздражительность, першение в горле, сухой навязчивый кашель (из-за стекания в трахею и гортань выделений с провоспалительными медиаторами), что является предвестником будущего бронхоспазма.
В аллергологическом анамнезе необходимо обратить внимание на длительность заболевания, сезонность, суточную цикличность, влияние выезда из дома, употребление определенной пищи, связь со специфическими и неспецифическими провоцирующими факторами, профессиональными вредностями, семейный аллергоанамнез [3-5].
Физикальное обследование:
Общий осмотр
(УД С):
· наличие гиперемии кожи около носовых зон (из-за ринореи во-первых, и зуда во-вторых);
· темные круги под глазами (застой крови в клиновидно-небных венах);
· видимый «аллергический салют»;
· «Аденоидное лицо», высокое «готическое» небо;
· географический язык;
· псевдопаннус (полулунная выемка на радужной оболочке глаза).
Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование мазка, смыва или соскоба из носа (риноцитограмма) отделяемого из носа с окраской либо по Райту, либо по Ханзелу, обычно в виде мазка, смыва или соскоба – об аллергии свидетельствует эозинофилия выше (УД B-С)
Определение общего IgE в сыворотке · повышение более 100 МЕ/мл (УД – A-B).
Определение специфических IgE в сыворотке крови (специфическая аллергодиагностика in vitro) · in vitro с основными группами аллергенов (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, инфекционными, пищевыми, лекарственными) – позволяет уточнить этиологию АР, определить терапевтическую тактику, профилактические меры, прогноз и возможность проведения АСИТ (УД A,B).
Инструментальные исследования:
Кожные пробы (специфическая аллергодиагностика in vivo) · кожные пробы, провокационные пробы (проводятся в специализированных аллергологических кабинетах только в период полной ремиссии заболевания, под контролем врача) – позволяет уточнить этиологию АР, определить терапевтическую тактику, профилактические меры, прогноз и возможность проведения АСИТ (включая аллергологическое титрование) (УД A,B)
Эндоскопическое исследование полости носа · прямая передняя и/или задняя риноскопия, позволяет уточнить локальный характер процесса, дифференцировать с другими заболеваниями, оценить состояние трубных миндалин и т.п. (цвет слизистой оболочки и ее влажность, форму перегородки носа, обращая внимание на сосудистую сеть в ее передних отделах, калибр сосудов, состояние носовых раковин (форма, цвет, объем, отношение к перегородке носа), пальпируют их пуговчатым зондом для определения консистенции, размеры и содержимое носовых ходов, особенно среднего) (УД В,С)
Рентгенография придаточных пазух носа · позволяет уточнить наличие признаков органических и гнойных поражений носа и придаточных пазух, отек слизистой оболочки полости носа и пазух (УД B,C);
Дополнительные методы исследования
ОАК · достоверных диагностически значимых показателей нет, наличие эозинофилии может подтверждать аллергическую этиологию ринита, но не является обязательной, формирование лейкоцитоза и повышение СОЭ могут свидетельствовать о присоединении синусита (УД С).
Компьютерная томография носа и околоносовых пазух · дополнительный метод, позволяет уточненить наличие органических поражений, кист, полипов, анатомических аномалий и т.п. (УД B)
Посев отделяемого на инфекционную флору · дополнительный метод, в случае рецидивирования гнойных инфекций, резистентности к терапии и т.п. (УД С) Риноманометрия · дополнительный метод, позволяет оценить проходимость носовых ходов и наличие сопротивления с одной либо с обеих сторон (УД C) Определение порогов обоняния и мукоцилиарного транспорта · дополнительные методы, используются в отдельных случаях при клинической необходимости (УД D)
Читайте также:  Отеки глаз при аллергическом рините

Показания для консультации специалистов:
· консультация оториноларинголога – в случае наличия длительного гнойного отделяемого, наличия в анамнезе травм носа и его хронических инфекционных заболеваний, выявления распространенного полипоза и или видимых деформаций/аномалий строения, развития осложнений на ухо или гортань;
· консультация офтальмолога – в случае развития кератита, наличия сопутствующей глаукомы, в случае выраженного или резистентного к терапии конъюнктивита, дакриоцистита или других осложнений;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм на амбулаторном уровне:
В связи непостоянности клинических проявлений АР, на момент врачебного осмотра они могут полностью отсутствовать, являются причиной наличия существенных региональных особенностей диагностики этого заболевания [6,7,8].

источник

Персистирующий аллергический ринит

Интермиттирующий аллергический ринит

Сезонный аллергический ринит

Круглогодичный аллергический ринит

АГ – антигистаминные препараты

АЗ – аллергические заболевания

АК – аллергический конъюнктивит

АКР – аллергическая крапивница

АПК – антиген-презентирующая клетка

АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия

ИНГКС – интраназальный глюкокортикостероид

КАР — круглогодичный аллергический ринит

КР – клинические рекомендации

МКБ 10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения

ЛС – лекарственные средства

ОАС – оральный аллергический синдром

РКИ – рандомизированные клинические исследования

САР — сезонный аллергический ринит

ФАТ – фактор активации тромбоцитов

ЦНС – центральная нервная система

ARIA – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Аллергический ринит и его влияние на астму, международный согласительный документ

CD – кластеры дифференцировки

Fc?RI – высокоафинный рецептор к IgE

Fc?RII – низкоафинный рецептор к IgE

Н1 – гистаминовые рецепторы – рецепторы гистамина первого типа

IgE – иммуноглобулин класса Е

Th1 – Т-лимфоциты хелперы 1-го типа

Th2 – Т-лимфоциты хелперы 2-го типа

Аллергический ринит (АР) — заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.

Аллергический ринит (АР) — заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.

Основными этиологическими факторами АР являются:

— Пыльца растений. АР, обусловленный сенсибилизацией (повышенной чувствительностью) к аллергенам ветроопыляемых растений носит название поллиноза или сенной лихорадки. Для каждого региона существует свой календарь пыления (цветения) растений, который зависит от климатогеографических особенностей. Для средней полосы России выделяют три основных периода цветения аллергенных растений: весенний (апрель-май) – связан с пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб и др.), ранний летний (июнь-середина июля) – связан с цветением злаковых или луговых трав (тимофеевка, овсяница, ежа, райграс, костер, рожь, мятлик и др.), поздний летний – осенний (середина июля-сентябрь) – с цветением сорных: сложноцветных (подсолнечник, полынь, амброзия) и маревых (лебеда) [1-3].

— Аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), эпидермальные аллергены (кошки, собаки, лошади и т. д.), реже — библиотечной пыли, плесневых грибков, тараканов. Хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Таким образом, персистирующий АР может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками [1-3].

При АР аллергическое воспаление обусловлено развитием аллергической реакции немедленного типа (IgE-опосредованной). Попадая в организм, аллерген фрагментируется в антиген-презентирующих клетках (АПК) до упрощенных пептидов, которые затем представляются этими клетками Т-клеткам-помощникам (Th2-клеткам). Тh2-клетки, в свою очередь, активизируясь, продуцируют ряд лимфокинов, в частности интерлейкин-4 (ИЛ-4) (и/или альтернативную молекулу – ИЛ-13), ИЛ-5, 6, 10; а также экспрессируют на своей поверхности лиганд для CD40 (CD40L или CD154), что обеспечивает необходимый сигнал для В-клетки к ее дифференцировке в плазматическую клетку-продуцент IgE. Молекула аллерген-специфического IgE фиксируется на имеющих к ним очень высокое сродство специализированных рецепторах Fc?RI, расположенных на клетках-мишенях 1 порядка (тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани, и базофилах), а также низкоаффинных Fc?RII, экспрессирующихся на поверхности В-лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и, возможно, Т-лимфоцитов. При повторном поступлении аллерген связывается IgE-антителами, фиксированными на поверхности клеток-мишеней, что вызывает цепь биохимических превращений мембранных липидов (патохимическую фазу), следствием которых является секреция преформированных медиаторов, таких как гистамин, и образование новых (метаболиты арахидоновой кислоты (простагландина D2, сульфидопептидные лейкотриены C4, D4, E4), фактора активации тромбоцитов (ФАТ), активация плазменных кининов [4] .

Высвобождаемые в тканях медиаторы, воздействуя на рецепторы органов-мишеней, индуцируют патофизиологическую фазу атопической реакции: повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции, развивающейся в течение первых минут после действия аллергена (симптомы со стороны слизистой носа: зуд, чихание, водянистые выделения из носа, со стороны слизистой бронхов: бронхоспазм, отек слизистиой, повышение секреции мокроты). Наряду с прямым действием, медиаторы аллергической реакции стимулируют нервные окончания парасимпатических нервов, несущих импульсы в ЦНС, и стимулируя высвобождение ацетилхолина в тканях (легких, усугубляя вызванный медиаторами аллергии спази гладких мышц бронхов, конъюнктиве глаз (назо-окулярный рефлекс) [5].

Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах. Последовательное участие в процессе молекул адгезии и хемокинов приводит к инфильтрации тканей базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками, клетками Лангерганса. После активации они также секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы, что формирует позднюю (или отсроченную) фазу аллергической реакции (через 4-6 часов, симптомы со стороны слизистой носа: заложенность носа, назальная гиперреактивность, аносмия, со стороны слизистой бронхов: гиперреактивность бронхов, обструкция) [4].

Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительное время, поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. Принято считать, что изменения в клеточном составе за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток во время поздней фазы аллергического ответа имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа и бронхов. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа и бронхов у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям (резкие запахи, изменение температуры окружающей среды и т.п.). В основе неспецифической тканевой гиперреактивности также могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения [4].

Распространенность АР в разных странах мира составляет 4-32%, в России – 10-24%. Обращает на себя внимание низкий уровень обращаемости больных АР на ранних стадиях заболевания и поздняя диагностика. Чаще всего заболевание дебютирует в первой половине жизни. Многолетние эпидемиологические исследования показывают прогрессирующий рост числа лиц, страдающих АР [1-3].

У 50-90% больных АР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, особенно это характерно для пациентов с сезонными проявлениями АР. АР является фактором риска развития бронхиальной астмы (БА). По данным разных авторов 30-50% больных АР страдают атопической БА, в то же время 55-85% больных БА отмечают симптомы АР. В некоторых случаях развитие АР предшествует дебюту БА, в других – оба заболевания начинаются одновременно [1-3, 6-7].

J30 вазомоторный и аллергический ринит

J30.1 — аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

J30.2 — другие сезонные аллергические риниты

J30.3 — другие аллергические риниты

J30.4 — аллергический ринит неуточненный.

Современная классификация АР представлена двумя вариантами.

В России чаще используется классификация, согласно которой АР подразделяется на сезонный, круглогодичный и профессиональный. Данная классификация представлена в Согласительном документе Европейской го пересмотра [6-8].

А) Сезонный аллергический ринит (академии аллергологии и клинической иммунологии (2000 г.) и соответствует МКБ-10-САР) вызывает пыльца растений.

Комментарии: Периоды обострения САР зависят от климатогеографических условий, определяющих продолжительность и интенсивность цветения аллергенных растений и содержание пыльцы в атмосферном воздухе. Продолжительность сезонного обострения может варьировать от 2 нед до 6 мес (при наличии сочетанной сенсибилизации к пыльцевым аллергенам).

Б) Круглогодичный аллергический ринит (КАР) обусловлен наличием повышенной чувствительности к бытовым и/или эпидермальным аллергенам.

Комментарии: Хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Обычно оно снижается в зимние месяцы и увеличивается летом и осенью. Таким образом, КАР может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными обострениями.

В 2001 г. группой экспертов ВОЗ в документе ARIA (Allergic rhinitis and it’s impact on asthma — аллергический ринит и его влияние на астму) 2001 г., пересмотр 2008, 2010 гг. была предложена классификация АР, в которой выделяют [6-8]:

  1. интермиттирующий (эпизодический) АР – симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году;
  2. персистирующий (частый, постоянный) АР – симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 недель в году.
Читайте также:  Острый ринит с аллергическим компонентом

По степени тяжести:

  • легкая степень тяжести – у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон;
  • средняя степень тяжести – симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;
  • тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом, значительно нарушается ночной сон.

По стадии заболевания: обострение, ремиссия.

Комментарии: Данная классификация не рассматривает этиологический фактор развития АР. Между тем, знание сенсибилизации, имеющейся у пациента с АР, необходимо для выбора специфического лечения, к которому относится элиминация аллергенов и аллерген-специфическая иммунотерапия. Поэтому, наряду с указанием продолжительности и степени тяжести симптомов АР, требуется указывать те аллергены, к которым выявлена сенсибилизация и которые ответственны за развитие клинических проявлений болезни.

АР проявляется следующими основными симптомами:

  • ринорея (водянистые выделения из носа);
  • чихание — нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно;
  • зуд, реже — чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки); зуд носа может проявляться характерным симптомом — «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх), в результате чего у части больных появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу;
  • заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса;
  • снижение обоняния (на поздних стадиях ринита).

Дополнительные симптомы АР развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых труб):

  • раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа;
  • носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу;
  • боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита);
  • боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита).

Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при аллергическом рините:

  • слабость, недомогание, раздражительность;
  • головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания;
  • нарушение сна, подавленное настроение;
  • редко — повышение температуры.

Комментарии: Как правило, клиническим проявлениям АР сопутствуют глазные симптомы, развитие которых также обусловлено аллергической реакцией. Аллергическая воспалительная реакция конъюнктивы характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки век, слезотечением, интенсивным зудом, ощущением «песка в глазах», образованием фолликулов или сосочков, реже осложняется поражением роговицы и нарушением зрения. Патогенетической основой развития аллергического конъюнктивита является IgE-опосредованная реакция. Патофизиологическая стадия аллергической реакции немедленного типа, вызванная прямым контактом с аллергеном, характеризуется вышеописанными симптомами. Кроме того, существующие нейрональные связи между слизистой оболочкой носа и конъюнктивы, обусловливают рефлекторное взаимовлияние этих органов друг на друга. Поэтому, воспаление, инициированное на слизистой носа пациента, имеющего сенсибилизацию к аллергенам, рефлекторно запускает развитие симптомов со стороны глаз [3].

Сбор анамнеза имеет основное значение в диагностике данного заболевания. При опросе больного особое внимание обращают на особенности развития первых симптомов заболевания, их интенсивность, динамику развития, длительность и чувствительность к назначаемым фармакотерапевтическим средствам. Необходимо выявить наличие или отсутствие сезонности заболевания, возникновение или усиление симптомов АР при непосредственном контакте с тем или иным аллергеном (контакт с пыльцой, домашними животными, обострение при уборке квартиры и др.); наличие или отсутствие эффекта элиминации, влияние факторов погоды, продуктов питания, смены климатической зоны.

При выявлении жалоб необходимо учитывать количественные показатели (продолжительность симптомов в течение дня, количество используемых носовых платков за сутки, дозу используемых сосудосуживающих средств и т.д.). Необходимо обратить внимание на такие сопутствующие жалобы пациента, как чувство распирания и боли в придаточных пазухах носа, головные боли, боли в области среднего уха, снижение слуха, изменение голоса, носовые кровотечения, проявления дерматита около носа, частые фаринголарингиты, снижение внимания и работоспособности.

Появление сезонных симптомов в одно и то же время года – возможный индикатор роли пыльцы или спор плесеневых грибов; ухудшение в домашних условиях — показатель сенсибилизации к эпидермальным аллергенам или клещам домашней пыли; при ухудшении на работе нельзя исключить роль профессиональных аллергенов.

Особенности ринореи — задняя ринорея — приводит к синдрому так называемого «постназального стекания». Если характер выделений прозрачный — инфекция маловероятна, если выделения желтые или зеленые – инфекция весьма вероятна. Примесь крови в назальном секрете с обеих сторон может указывать на неправильное применение назального спрея, или наличие гранулематозного процесса, а также возможное нарушение свертывания крови и патологию сосудов в слизистой оболочке носа. Односторонние симптомы при АР либо указывают на устойчивый «назальный цикл» у пациента, либо требуют исключения нарушения анатомической структуры полости носа или инородного тела, опухолей, полипа верхнечелюстной пазухи (antrochoanal polyps), в редких случаях, как правило, после травмы головы, истечения цереброспинальной жидкости (ликвореи). Двусторонние симптомы указывают либо на сигмовидное искривление перегородки, либо на наличие полипоза носа, обтурирующего оба носовых хода. Попеременная заложенность — на генерализованный ринит с меняющимся носовым циклом.

Образование носовых корок может быть при гранулематозе Вегенера, саркоидозе, других васкулитах, озене и хроническом риносинусите. У некоторых пациентов с САР при попадании в организм перекрестно-реагирующих антигенов, содержащихся в некоторых фруктах, овощах и орехах, развивается оральный аллергический синдром (ОАС) (симптомы ОАС развиваются в первые минуты после употребления свежих фруктов или овощей, реже – спустя один-два часа). Характерно появление отечности, покалывания, зуда и жжения в области языка, десен, неба, губ, а также эритематозных элементов в периоральной области, на шее. Нередко наблюдается усиление заложенности носа, насморк, чихание, явления конъюнктивита. В большинстве случаев симптомы кратковременные и купируются самостоятельно, однако в отдельных случаях возможно сочетание с бронхообструктивным синдромом, системными реакциями).

— затруднённое носовое дыхание;

— постоянное обильное отделение водянистого секрета из полости носа;

Комментарии: В случае присоединения вторичной инфекции выделяемый секрет может носить слизисто-гнойный характер.

  • Рекомендовано проведение цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на наличие эозинофилии.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2++.

Комментарии: Характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более.

  • Рекомендовано выполнение общего анализа крови с целью выявления эозинофилии.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

Комментарии: Чаще обнаруживают в период обострения заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2++.

Комментарии: При риноскопии рекомендовано обратить внимание на состояние носовой перегородки, цвет слизистой: характерными находками являются типичный серый или синюшный цвет слизистой оболочки, «пятна Воячека» и обильные пенистые выделения. При задней риноскопии часто обнаруживается валикообразное утолщение слизистой оболочки задних отделов сошника, отек задних концов нижних носовых раковин.

Дополнительное обследование:

  • Рекомендовано рентгенологическое исследование полости носа и ОНП.

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1+.

  • Рекомендовано выполнение компьютерной томографии полости носа и ОНП.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2++.

  • Рекомендовано выполнение передней риноманометрии.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 2+.

  • Рекомендовано эндоскопическое исследование полости носа.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

  • Рекомендовано проведение аппликационной пробы с раствором адреналина гидрохлорида 0,1 % для демонстрации обратимости назальной обструкции.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 2+.

  • Для уточнения генеза заболевания и выявления причинно-значимого аллергена рекомендовано аллергологическое обследование:

методом постановки кожных тестов с атопическими аллергенами или с помощью определения уровня аллергенспецифических IgE в сыворотке крови.

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1++.

  • Рекомендовано проведение провокационных назальных тестов с атопическими аллергенами.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 1+.

Комментарии: Окончательный диагноз выставляют только после сопоставления результатов обследования с данными анамнеза заболевания.

АР дифференцируют с некоторыми хроническими заболеваниями полости носа. Чаще всего с ринитом, вызванным анатомическими аномалиями строения носовой полости или инфекционным ринитом [8].

Комментарии: Для неаллергического эозинофильного ринита характерно высокое содержание эозинофилов (до 80-90 %) при цитологическом исследовании, при этом не удается выявить сенсибилизацию ни одним из методов аллергодиагностики, при риноскопии характерна бледная рыхлая отёчная слизистая оболочка носа, возможно дальнейшее развитие полипоза.

При вазомоторном (идиопатическом) рините слизистая полости носа бледная, отёчная; отделяемое из носа водянистого или слизистого характера, не имеется признаков атопии.

Ринит неаллергического характера может быть вызван патологией эндокринной системы, приёмом медикаментов, психогенными факторами, беременностью и др.

Учитывают данные анамнеза и результаты клинического и аллергологического обследований, наличие сопутствующей патологии и приём медикаментов, которые могут привести к появлению симптомов ринита. Пациенты с подозрением на АР ведут дневник, в котором они ежедневно регистрируют выраженность симптомов, влияние условий окружающей среды на течение заболевания, а также указывает лекарственные препараты, которые были использованы в этот день. Анализ полученных из дневника сведений позволяет предположить аллергическую природу заболевания и причинный аллерген, эффект от применения препаратов. При сезонном течении необходимо сопоставить календарь цветения растений в данной климатической зоне с моментами появления и исчезновения симптомов у пациента.

Цель лечения — полный контроль над симптомами АР. Лечение в большинстве случаев проводят в амбулаторно-поликлинических условиях. Госпитализация в стационар показана при тяжёлом и/или осложнённом течении заболевания, а также при необходимости проведения АСИТ ускоренным методом.

Лечение аллергического ринита должно включать в себя следующие меры:

  • устранение контакта с аллергеном (если возможно);
  • фармакотерапию;
  • аллерген-специфическую иммунотерапию;
  • обучение пациента.

Также необходимо добиваться оптимизации факторов окружающей среды и социальных факторов, чтобы больной мог вести нормальный образ жизни.

Медикаментозное лечение АР включает симптоматическую терапию (купирование обострения и базисное лечение) [6-8].

Препараты для местного применения.

  • В случае полной блокады носового дыхания за несколько минут до интраназального введения противоаллергических препаратов рекомендовано применяют стимуляторы адренорецепторов:

— нафазолин; — оксиметазолин; — ксилометазолин.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 2+.

Комментарии: Применяется 2–3 инстилляции 2–4 раза в сутки. Длительность их применения составляет в среднем 3–5 сут, но не более 10 суток.

  • При обильной назальной секреции настоятельно рекомендованы антихолинергические препараты, содержащие ипратропиум бромид** по 2–3 дозы в каждый носовой ход 3 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 1+.

Комментарии: Не следует забывать, что при передозировке и постоянном (в течение нескольких месяцев, а иногда и лет) приеме стимуляторов-адренорецепторов наступает тахифилаксия, а также развивается ряд побочных эффектов и осложнений (гипертрофия носовых раковин, необратимые изменения слизистой оболочки носа, возможно развития ряда системных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы).

  • При наличии легких и умеренных клинических проявлений ринита рекомендовано применять кромоглициевую кислоту** (B, 1+) в виде интраназального спрея в дозе 2,8 мг в каждый носовой ход 4–6 раз в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 1+.

  • В качестве альтернативы рекомендовано применение АГ в виде интраназальных средств: левокабастин по две инсуффляции в каждый носовой ход 2–4 раза в сутки, азеластин, по одной инсуффляции в каждый носовой ход 2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 2+.

Интраназальные глюкокортикоиды (ИНГКС).

  • Рекомендовано применение беклометазона дипропионата в дозе 400 мкг/сут, мометазона фуроата в дозе 200 мкг 2 раза в сутки, или будесонида в дозе 100–200 мкг 2 раза в сутки, или флутиказона пропионата в дозе 100 мкг 2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1++.

Комментарии: Следует помнить, что АР и БА являются взаимозависимыми заболеваниями, поэтому своевременное и адекватное лечение АР, раннее назначение ИНГКС способствует уменьшению интенсивности аллергического воспаления как в слизистой оболочке носа, так и в бронхах и снижению уровня их гиперреактивности.

Антигистаминные препараты

  • Рекомендовано применение только безопасных АГ второго поколения, характеризующихся благоприятным отношением эффективность/безопасность. Такие как, АГ (блокаторы Н1-рецепторов гистамина) второго поколения: лоратадин** или цетиризин** в дозе 10 мг/сут или дезлоратадин в дозе 5 мг/сут. Возможно применение эбастина в дозе 10–20 мг/сут, фексофенадина в дозе 120–180 мг/сут или левоцетиризина в дозе 5 мг/сут,

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1+.

или рупатадина фумората в дозе 10 мг/сут.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2++.

  • В качестве альтернативной терапии рекомендовано использовать блокаторы Н1-рецепторов гистамина первого поколения: клемастин, в дозе 1 мг 2–3 раза в сутки или хлоропирамин в дозе 25мг 2–3 раза в сутки в течение 10 сут.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2+.

Комментарии: Отечественные АГ представлены препаратами: мебгидролина нападизилат по 0,1- 0,3 г в сутки; секвифенадин гидрохлорид по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день, хифенадина гидрохлорид по 25–50 мг 2–4 раза в день.

  • В случае выраженной симптоматики первые несколько суток рекомендовано применение препаратов парентерально (в/м или в/в): клемастин в дозе 2 мг 1–2 раза в сутки, хлоропирамин** в дозе 40 мг 1–2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

  • Как системный препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток, рекомендовано применение кетотифена в дозе 1 мг 2 раза в сутки, на протяжении до 3 мес.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 2+.

Комментарии: Несмотря на эффективность пероральных АГ первого поколения, их применение не рекомендуется, если доступны препараты второго поколения, учитывая седативные и антихолинергические свойства первых. Установлена низкая эффективность АГ первого поколения по анализу эффективности затрат, стоимость лечения увеличивается из-за вызываемой ими седации.

Блокаторы рецепторов лейкотриенов

  • По эффективности рекомендуется монтелукаст натрия по 10 мг в сутки и зафирлукаст** по 40 мг в сутки, превосходят плацебо, но уступают АГ и ИНГКС.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2+.

Системные глюкокортикостероиды

В редких случаях больным с выраженными симптомами, которые не отвечают на лечение другими препаратами или не переносят интраназальные средства, может потребоваться системное применение ГКС (например, преднизолон** в начальной дозе 5-10 мг/сут перорально) в течение короткого срока.

Комментарии: Длительное лечение пероральными ГКС или их внутримышечное введение сопровождается хорошо известными системными побочными эффектами.

Базисная терапия АР

Комментарии: При сезонной форме предупреждающая противоаллергическая терапия должна быть назначена после проведения анализа данных о течении заболевания в предыдущий сезон (выраженность клинических проявлений, эффективность назначенных препаратов и результаты обследования) за 1–2 недели до предполагаемого сезонного обострения.

  • В качестве базисной терапии при легком течении АР рекомендовано применение следующих ЛС:

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

Комментарии: Перечень препаратов и дозировки указаны выше. Подбор и комбинирование препаратов базисной терапии проводят индивидуально с учётом тяжести заболевания, переносимости препаратов, условий жизни пациента.

Хирургическое вмешательство при АР проводят только при наличии у пациента сопутствующей патологии. Показанием к хирургическому вмешательству у больных с АР является назальная обструкция, обусловленная изменением внутриносовых структур, а также осложнённое течение АР риносинуситом, кистами околоносовых пазух и др. Решение о его необходимости, предоперационной подготовке и послеоперационному ведению принимает оториноларинголог согласно протоколу соответствующего заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1++.

Пациент или родители детей должны быть проинформированы о природе заболевания, причинах и механизмах ринита, симптомах и доступных методах лечения. Необходимо предоставить информацию о способах элиминации или ограничения контакта с аллергеном, лекарственной терапии. Эффективность терапии зависит от правильной техники использования препаратов местного применения, которой следует научить больного. Пациенты должны быть осведомлены о возможных осложнениях АР, в том числе синусита, среднего отита и сопутствующих заболеваниях, таких как БА. Пациенты должны иметь представление о том, как распознавать признаки осложнений, для своевременного обращения к врачам-специалистам, а также получить информацию о возможных негативных влияниях ринита на качество жизни и преимуществах соблюдения врачебных рекомендаций. Необходимо ориентировать больного на реалистичные ожидания и понимание того, что хронические заболевания не излечиваются, поэтому требуется долгосрочное врачебное наблюдение и рациональная терапия [6-8].

Профилактическими мерами являются:

  • исключение контакта с неспецифическими раздражителями (табачным дымом, выхлопными газами и др.), факторами профессиональной вредности;
  • соблюдение безаллергенной диеты с учетом спектра сенсибилизации;
  • исключение диагноза АР у больных БА;
  • обязательное аллергологическое обследование больных с «вазомоторным» ринитом
  • проведение лечебных и диагностических мероприятий (кожные и провокационные пробы, АСИТ) только в специализированных стационарах и кабинетах под контролем врача аллерголога-иммунолога.
  • для больных с диагностированным АР: постоянное наблюдение у аллерголога-иммунолога, наличие у больного письменного плана лечения, обучение и тренинг пациентов, в т.ч. в аллергошколах;
  • исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами (элиминационные меры)
  • как мера вторичной профилактики, у лиц с атопией, исключение контакта с аллергенами и факторами, которые потенциально могут стать сенсибилизирующими (домашние животные, растения, фитотерапия, неблагоприятные бытовые и производственные условия и др.).

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выявлены анамнестические указания на связь симптомов ринита с контактом с аллергеном

Проведено аллергологическое обследование (кожные тесты с атопическими аллергенами или определение специфических IgE)

Выполнено лечение антигистаминными препаратами второго поколения в дозе, соответствующей возрасту

Выполнено лечение интраназальными глюкокортикоидами в режиме регулярного применения

Проведена оценка сопутствующей патологии

Достигли уменьшения (исчезновения) симптомов ринита

Выявлена сенсибилизация к причинно-значимым аллергенам

  1. Ильина Н.И. Аллергология в различных регионах России по результатам клинико-эпидемиологических исследований. Дисс. на соискание ученой степени д.м.н. М., 1996, 225с.
  2. Хаитов Р.М., Богова А.В., Ильина Н.И. Эпидемиология аллергических заболеваний России. Иммунология, 1998, №3, с.4-9.
  3. Van Cauwenberge P.B., Ciprandi G., Vermeiren J.S.J. Ep >Состав Рабочей группы
  1. Хаитов Рахим Мусаевич – академик РАН, председатель профильной комиссии по аллергологии и иммунологии, президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), научный руководитель ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 617-78-44.
  2. Вишнева Елена Александровна – заместитель директора по научной работе НИИ педиатрии, заведующий отделом стандартизации и клинической фармакологии ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава РФ, к.м.н. Телефон: 8 (499) 783-27-93.
  3. Данилычева Инна Владимировнаведущий научный сотрудник отделения аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, к.м.н. Телефон: 8 (499) 618-28-75.
  4. Демко Ирина Владимировна – главный внештатный аллерголог-иммунолог Красноярского края, Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней Красноярского медицинского университета. Телефон: 8 (913) 507-84-08.
  5. Елисютина Ольга Гурьевнастарший научный сотрудник аллергологии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, врач аллерголог-иммунолог, к.м.н. Телефон: 9 (499) 618-26-58.
  6. Ильина Наталья Ивановна – вице-президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России по клинической работе – главный врач. Телефон: 8 (499) 617-08-00.
  7. Курбачева Оксана Михайловна – главный внештатный аллерголог-иммунолог Центрального Федерального округа, д.м.н., профессор, заведующий отделением бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 618-24-60.
  8. Латышева Елена Александровна – старший научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, к.м.н., доцент кафедры Клиническая иммунологии факультета МБФ ГОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова. Телефон: 8 (499) 612-77-73.
  9. Латышева Татьяна Васильевна – д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии ФПДО МГМСУ, заведующий отделением иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 617-80-85.
  10. Лусс Людмила Васильевна – заведующий научно-консультативным отделением ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова. Телефон: 8 (499) 617-36-18.
  11. Мясникова Татьяна Николаевна – старший научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ “ГНЦ Институт иммунологии” ФМБА России. Врач аллерголог-иммунолог, к.м.н. Телефон: 8 (499) 612-88-29.
  12. Намазова Лейла Сеймуровна – заместитель директора по научной работе ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава РФ, директор НИИ педиатрии, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор. Телефон 8 (495) 935-64-00.
  13. Павлова Ксения Сергеевна – ведущий научный сотрудник отделения бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, к.м.н. Телефон: 8 (499) 618-24-60
  14. Пампура Александр Николаевич – руководитель отдела аллергологии и клинической иммунологии ОСП «НИКИ педиатрии имени академика Ю.Е.Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, д.м.н., профессор. Телефон: 8 (926) 227-68-10.
  15. Сетдикова Наиля Харисовнаведущий научный сотрудник отделения иммунопатологии клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, врач аллерголог-иммунолог высшей категории, д.м.н., доцент кафедры клинической аллергологии и иммунологии ФПДО МГМСУ. Телефон: 8 (499) 612-88-29.
  16. Сизякина Людмила Петровна – главный внештатный аллерголог-иммунолог Ростовской области и Южного Федерального округа, заведующий кафедрой аллергологии-иммунологии Ростовского Государственного медицинского университета, д.м.н., профессор.
  1. Фассахов Рустем Салахович – главный внештатный аллерголог-иммунолог Республики Татарстан и Приволжского Федерального округа, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой аллергологии-иммунологии Казанской медицинской академии. Телефон: 8 (843) 521-48-26.
  2. Феденко Елена Сергеевна – заведующий отделением аллергологии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, д.м.н., профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФМБА России. Телефон: 8 (499) 618-24-41.
  3. Шульженко Андрей Евгеньевич – д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова, заведующий отделением аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 617-81-44.
Читайте также:  Отличие аллергического ринита от насморка

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании Рабочей группы, Президиума РААКИ и членов Профильной комиссии. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в совещании, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Методология разработки клинических рекомендаций

При разработке КР соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надёжных клинических рекомендаций.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по аллергическому риниту (EAACI//WAO, ARIA 2010). Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (Таблица 1).

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Настоящие КР основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности (табл.1). Выделяли 4 уровня достоверности данных — А, В, С и D.:

Таблица П1. – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень достоверности доказательств

Описание уровней достоверности

Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа.

Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания.

Основана на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации.

Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют.

Кроме того, учитывали уровень доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (табл. 2)

Таблица П2. – Уровни достоверности доказательств

доказательств

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Методы, использованные для анализа доказательств:

— Обзоры опубликованных мета-анализов;

— Систематические обзоры с таблицами доказательств.

С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Валидность источника информации указывали на основании других клинических рекомендаций, консенсусов обществ ит.д.).

Метод валидации рекомендаций:

— Внешняя экспертная оценка

— Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установившими, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания.

С настоящими рекомендациями ознакомлены врачи первичного звена и терапевты, которые указали на доходчивость изложения и их важность, как рабочего инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и, в случае необходимости, вносились поправки в клинические рекомендации.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Связанные документы

  1. Приказ Минздравсоцразвития России №60н от 4 февраля 2010 г. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами. Зарегистрировано в Минюсте 3 марта 2010, № 16543.
  2. Требования по оформлению клинических рекомендаций для размещения в Рубрикаторе. МЗ РФ 2016 г.
  3. Рекомендации по разработке алгоритмов действий врача. МЗ РФ 2016 г.

Алгоритмы ведения пациента

Информация для пациента

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА, СТРАДАЮЩЕГО АЛЛЕРГИЕЙ С БЫТОВОЙ, ЭПИДЕРМАЛЬНОЙ, ГРИБКОВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ

Наиболее частыми факторами, вызывающими аллергические реакции, являются бытовые аллергены, в первую очередь – домашняя пыль. В состав домашней пыли входят:

— различные волокна (одежды, постельного белья, мебели);

— библиотечная пыль (пылевые частички книг, журналов);

— частицы эпидермиса (слущенные частички поверхностных слоев кожи) человека и животных (кошки, собаки, грызунов), перхоть животных, перья птиц;

— споры микроскопических плесневых и дрожжевых грибов;

— аллергены тараканов и клещей домашней пыли (частички хитинового панциря и продукты их жизнедеятельности).

С точки зрения аллергии большое значение имеет бытовая пыль, взвешенная в воздухе. Пыль также скапливается внутри различных предметов – подушек, матрасов, ковров, откуда она легко попадает в воздух. Источником аллергенов также могут быть книжная пыль и микроскопические плесневые грибки на страницах книг и газет. Повышение влажности может приводить к увеличению количества плесневых грибков.

При всех аллергических заболеваниях (бронхиальная астма, аллергический ринит, поллиноз, атопический дерматит) первой и обязательной мерой профилактики является устранение контакта с аллергенами. Очистка воздуха, контроль влажности и использование гипоаллергенных постельных принадлежностей могут быть рекомендованы всем больным, страдающим аллергией, но при аллергии к клещу домашней пыли первоочередное значение приобретает устранение контакта с аллергеном в постели, при аллергии к животным одной из самых значимых мер является устранение животного из дома и использование бытового фильтрового очистителя воздуха.

Клещи домашней пыли. Клещ домашней пыли является главным компонентом домашней пыли. В большинстве случаев именно он является причиной аллергии на домашнюю пыль. Выявлено много видов клещей, но преобладают 2 вида: Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farina. Клещ домашней пыли обитает в каждом доме. Это микроскопическое паукообразное, неразличимое невооруженным глазом. Он живет в пыли и питается слущенным эпидермисом – отмершими частичками кожи человека и животных. Он не кусает человека и не разносит никаких инфекций, но частички его панциря и выделения – фекальные шарики – могут вызывать аллергические реакции у предрасположенных людей. За сутки клещ выделяет до 20 фекальных шариков. Они не столько летучи, как аллергены животных, но легко поднимаются в воздух и попадают в дыхательные пути. За свою жизнь клещ производит фекальных шариков в 2000 раз больше, чем весит сам. Клещ предпочитает тепло, влагу, изобилие пищи, поэтому основное место его обитания – постель: подушки, матрасы и одеяла. Старая подушка может на 10-40% состоять из клещей и их выделений.

Мероприятия, по устранению аллергенов клещей домашней пыли:

  1. Сокращение мест скопления пыли (обратите максимальное внимание спальной комнате – там вы проводите более трети своей жизни):
  • Убрать меховые шкуры, ковры, балдахины, коробки; шторы заменить на роликовые оконные жалюзи или занавески из легко стирающейся ткани (в этом случае их надо стирать 1 раз в неделю в горячей воде). Ковровые покрытия рекомендуется заменить деревянными или кафельными полами.
  • Мебель с тканевой обивкой желательно заменить на кожаную, деревянную и др.
  • Разложите по местам все разбросанные вещи: книги, коробки, журналы, бумагу, одежду, игрушки и т.д. Идеальный порядок должен стать Вашим правилом.
  • Сувениры, статуэтки, посуду следует хранить в закрытых буфетах, книги – на застекленных полках.
  • Вещи в шкафах желательно помещать в чехлы для одежды.
  • Детям не следует брать мягкие игрушки в постель, желательно иметь легко моющиеся игрушки. Меховые игрушки необходимо регулярно (1 раз в месяц) стирать, или выдерживать зимой при температуре не выше (-18°С) не менее 2 часов, летом – на солнце (не менее 4 часов).
  • Не держите домашних животных, птиц, аквариумных рыбок: не пускайте домашних животных в спальню и в постель.
  1. Постельные принадлежности и противоаллергенные защитные чехлы:
  • Замените обычные постельные принадлежности на специальные гипоаллергенные, например, из полого силиконизированного полиэстера.
  • Со временем клещ может поселиться и в гипоаллергенных подушках и одеялах. Чтобы этого избежать, постельные принадлежности необходимо часто (не реже 1-2 раз в месяц) стирать в горячей воде (60 градусов и выше). При использовании специальных акарицидных средств для уничтожения клещей можно стирать реже (1 раз в 3 мес) и при более низкой температуре.
  • Постельные принадлежности, которые нельзя стирать (например, матрас) следует обрабатывать специальными акарицидными средствами, или помещать в чехлы. Чехлы, из материалов, непроницаемых для клещей, должны закрывать постельные принадлежности со всех сторон и застегиваться на мелкую молнию с широкой защитной планкой. Чехлы стирают по мере загрязнения, обычно 2 раза в год.
  • Постельное белье (наволочки, простыни, пододеяльники) стирайте еженедельно в горячей воде (не менее 80 градусов). При стирке цветного белья используйте акарицидные средства (позволяет стирать при низких температурах).
  • Ковры, мягкую мебель и мягкие игрушки следует обрабатывать специальными акарицидными средствами.
  1. Уборка:
  • Влажную уборку следует проводить ежедневно, уборку с помощью пылесоса – не менее 2 раз в неделю в отсутствие больного (если это невозможно – используйте респиратор).
  • Пылесосить надо очень тщательно: по 1,5-2 мин на каждые 0,5 м 2 поверхности, особенно декоративные строчки, складки, пуговицы и т.п, которые могут служить укрытием для клещей.
  • Используйте специальные пылесосы с НЕРА-фильтрами, чтобы избежать повторного попадания частиц пыли в воздух. НЕРА-фильтр – High Efficiency Particulate Air filter – фильтр высокоэффективной очистки воздуха от частиц. Пылесос для аллергика должен иметь НЕРА-фильтр класса НЕРА12, фильтр после мотора, желателен аквафильтр.
  1. Очистка воздуха:
  • Уменьшить запыленность воздуха и количество аэроаллергенов можно с помощью использования очистителей воздуха с НЕРА-фильтрами или фотокаталитических очистителей многоступенчатой очистки. В первую очередь следует установить очиститель в спальне и в детской комнате.
  • Очиститель должен соответствовать объему помещения (рекомендованный объем указан на приборе).
  • Фильтры надо регулярно менять (срок эксплуатации и рекомендации по замене указаны изготовителем).
  • Эффективный очиститель должен задерживать не менее 99% частиц размером от 0,3 мкм, этим требованиям соответствует большинство современных очистителей.
  • Необходимо обеспечить свободный приток воздуха к воздухозаборным панелям очистителя. При работе в постоянном режиме очиститель не должен выбрасывать вредных веществ.
  • Ионизаторы и электростатические фильтры должны устанавливаться на расстоянии не менее 2 метров от любой бытовой аппаратуры и от места постоянного пребывания человека.
  1. Контроль влажности:

Избыточная влажность способствует размножению клещей и плесневых грибков. В сухом воздухе больше пыли, трудно дышать. Оптимальный уровень влажности – 35-50%. Необходима влажная уборка и контролируемое увлажнение, особенно в отопительный сезон.

Аллергены домашних животных. Аллергию могут вызывать все теплокровные животные. Источником аллергенов служат перхоть, слюна, моча, секреты желез, поэтому гладкошерстные, короткошерстные и «лысые» животные тоже способны вызывать аллергию. Особенностью эпидермальных аллергенов является то, что их размеры позволяют им подолгу находиться в воздухе и легко проникать в дыхательные пути, в том числе и мелкие бронхи. Поэтому аллергены животных особенно опасны для больных бронхиальной астмой. Аллергены животных обнаруживаются даже в домах, где никогда не было домашних животных и подолгу (от нескольких месяцев до 2 лет) сохраняются в помещении, даже если животное уже там не живет.

Мероприятия, по устранению аллергенов домашних животных:

  1. Отдать животное в хорошие руки.
  2. Провести обработку квартиры и одежды специальными средствами, позволяющими устранить аллергены животных.
  3. Не заводите новых животных. Абсолютно безаллергенных животных не бывает.
  4. Исключите посещение зоопарков, цирков, зооуголков и домов, где есть животные.

Аллергены плесневых грибков. Среди аллергенов помещений плесневые грибки занимают второе место после клещей домашней пыли. Человек контактирует более чем со 100 видами грибков. Источником аллергенов служат споры грибков и частицы мицелия. Аллергены грибков могут быть причиной бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита. Плесень любит влажные и теплые места, стены ванных, душевые кабинки, мусорные бачки, холодильники. Источником плесени могут быть заплесневелые продукты, старые бумажные обои, линолеум. Грибы могут колонизировать увлажнители воздуха, кондиционеры. Источником Cladosporium и Alternaria, обитающих на гниющих частях растений, нередко служат цветочные горшки.

Мероприятия, по устранению грибковых аллергенов:

  1. Избегайте сырых, плохо проветриваемых помещений (ванные комнаты, подвалы), старые деревянных домах. Регулярно проветривайте. Позаботьтесь о достаточной вентиляции, особенно в ванной и на кухне. В отверстия вентиляционных решеток рекомендуется установить НЕРА-фильтры или фильтры из микроволокна.
  2. Контролируйте влажность воздуха. При аллергии к плесневым грибкам влажность не должна превышать 50%. Влажность выше 65% требует применения осушителя или кондиционера. При использовании увлажнителя или кондиционера регулярно проводите его чистку.
  3. Не допускайте протечек, следите за состоянием обоев. При появлении протечек необходим профессиональный ремонт с использованием специальных фунгицидных препаратов (боракс, борная кислота и др.). Низкая влажность воздуха не может предотвратить рост плесневых грибков, если они растут на влажном субстрате.
  4. Не сушите одежду и обувь в жилых комнатах.
  5. Используйте очиститель воздуха с НЕРА-фильтром или многоступенчатой очисткой на основе фотокатализа, соответствующий объему помещения.
  6. Регулярно проводите уборку с помощью дезинфицирующих средств.
  7. Не разводите комнатные цветы.
  8. Пользуйтесь одноразовыми пакетами для мусора, часто выносите мусор.
  9. Кафель в ванной, саму ванную и стенки душевой кабинки следует вытирать насухо сразу после использования. Регулярно, не реже 1 раза в 1-2 недели проводите обработку в ванной комнате и туалете с помощью фунгицидных средств.
  10. В случае необходимости посещения подвалов, погребов, овощехранилищ и др. используйте респиратор.
  11. Избегайте контакта с сырым гниющим сеном, соломой, опавшими листьями, землей комнатных растений, клетками домашних птиц. Избегайте участия в садовых работах осенью и весной.
  12. Диета: не употребляйте в пищу продукты грибкового происхождения: кисломолочные (сметана, йогурты), квас, пиво, шампанское, сухие вина, сыры с плесенью, изделия из дрожжевого теста, квашеную капусту, другие продукты, подвергшиеся ферментации, сухофрукты.
  13. Запрещается прием витаминов группы В (в том числе пивных дрожжей), антибиотиков пенициллинового ряда.

РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ ПОЛЛИНОЗОМ

  1. В сезон цветения причинных растений не рекомендуется выезжать за город.
  2. Установите в квартире воздушный фильтр/очиститель воздуха.
  3. По возможности выезжайте в регионы, где причинные растения цветут в другое время или они там не произрастают.
  4. Регулярно проводите «назальный душ».
  5. Не употребляйте в пищу продукты, которые могут вызывать перекрестные пищевые реакции, особенно в сезон (при аллергии к пыльце деревьев – орехи, яблоки, груши, вишня, черешня, персики, абрикосы, слива, морковь, сельдерей, петрушка, помидоры, киви, маслины, коньяк, мед; при аллергии к пыльце злаков – хлеб, мюсли, геркулес, манка, пиво, водка, квас; при аллергии к пыльце сложноцветных – семена и масло подсолнечника, халва, майонез, горчица, арбуз, дыня, кабачки, баклажаны, тыква, огурцы, капуста, вермуты, мед; при аллергии к пыльце маревых – свекла, шпинат).
  6. Не используйте лекарственные и косметические средства растительного происхождения.
  1. В сезон цветения причинных растений запрещено проведение плановых оперативных вмешательств и профилактической вакцинации.

ПЕРЕКРЕСТНЫЕ ПИЩЕВЫЕ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

растения, на пыльцу которых имеется аллергия

пищевые продукты, на которые может быть реакция

лекарственные растения, на которые могут быть реакции

источник