Меню Рубрики

Хронический правосторонний одонтогенный верхнечелюстной синусит

Внутричерепные пазухи человека имеют полое строение. При воспалительных процессах (синуситах) эти полости могут наполняться гноем и слизью. Часто поражается гайморова пазуха, так как она находится ближе всего к источникам различных воспалений – нос, рот, горло. Один из очагов ‒ это ротовая полость, из-за которой начинается одонтогенный (зубной) синусит.

Одонтогенный верхнечелюстной синусит ‒ это воспаление, вызванное инфекцией с ротовой полости – заболевания десен, зубов или челюстной системы. Это вторичное заболевание, часто имеющее хроническую форму. Развитие зубного синусита обусловлено анатомической особенностью черепа. Верхнечелюстные гайморовы пазухи находятся над корнями моляров и премоляров – 4-8 зубы. Они отделены друг от друга тонкой пластинкой, через которую проходят бактерии и инфекции.

Верхнечелюстной синусит вызывается гноеродными микроорганизмами – кокковые, грибковая инфекция, кишечная палочка и другие бациллы. Развитие патологии провоцируют:

  1. Воспалительные поражения в тканях и зубах верхней челюсти ‒ периостит и остеомиелит, хронический периодонтит, гнойный пародонтит и челюстные кисты.
  2. Травмы и деформации зубов, сопровождаемые перфорацией и формированием гематом.
  3. При неудачных стоматологических вмешательствах стоматолог инструментом может зацепить пазуху.
  4. Индивидуальные анатомические особенности.
  5. Перфорация. При неправильном удалении моляров зуб или его корень, пломба или часть имплантата может попасть в пазуху. Такие синуситы называют перфоративными, когда целостность дна пазухи нарушена.

Важно! Перфорация может быть только первые три недели после лечения зуба. Если прошло больше времени, то оставшаяся лунка покрывается эпителием, образуя свищевой ход.

К общим признакам заболевания относят:

  • ноющая боль под глазами в зоне щек (обычно болит только одна сторона – левая или правая – левосторонний или правосторонний синусит);
  • неприятные ощущения в зубах, особенно при укусе;
  • сильная боль во время давления или постукивания больного зуба;
  • увеличение в размере местных лимфатических узлов;
  • выделения гноя с выраженным неприятным запахом.

Данные симптомы проявляются в зависимости от стадии заболевания.

Важно! Чем дольше протекает синусит, тем больше вероятность начала осложнений.

Болезненные ощущения могут начаться после лечения зубов. Воспаленная пазуха наполняется гноем со временем, поэтому возможна боль в пораженной стороне, особенно при наклоне головы. Она сопровождается тяжестью и повышением температуры тела.

Синусит, развивающийся из-за стоматологической патологии, затрагивает только одну пазуху на левой или правой щеке. Однако длительное бездействие, отсутствие лечения приводят к двустороннему воспалению.

По форме течения выделяют несколько видов синусита:

  1. Острый верхнечелюстной синусит. В нагноившейся пазухе может ощущаться напряжение, нос закладывает только с одной стороны. При тяжелом течении патологии больного беспокоят сильные боли в пазухе, отдающие в лоб, верхнечелюстные зубы, висок. Недомогание, слабость тела и высокая температура мешают сну и комфортной жизни. При правостороннем верхнечелюстном синусите, например, гнойные выделения из носа наблюдаются только с правой ноздри. В редких случаях пораженная болезнью щека опухает.
  2. Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит. Он возникает, если острая форма синусита не была вылечена до конца. Но чаще всего он не является следствием острой формы. Симптомы хронического гайморита схожи с клинической картиной острого воспаления. Но признаки хронического синусита имеют постоянный характер. Для него характерно ощущение тяжести на одной стороне щеки, проблемы с носовым дыханием, внезапное ощущение жжения, покалывания, отдающие в виски, лоб и зубы. Клинические признаки проявляются от 6 недель и больше.

Важно! Зубной и риногенный синуситы схожи. Зубной гайморит имеет отличия: перед началом воспаления наблюдались боли в зубе, деснах. В верхнечелюстной области протекает воспаление или есть перфорации на дне пазухи после лечения зубов, поражена лишь одна пазуха, лицо асимметрично, есть боль при прощупывании щеки.

По характеру поражения пазухи различают одонтогенные синуситы:

  • закрытые – нет прямого контакта пазухи и очага воспаления. Причинами могут быть хронические формы периодонтита или гнойные кисты;
  • открытые вызваны попаданием болезнетворных организмов из ротовой полости в результате расплавления стенки пазухи. К открытым относят перфоративный гайморит, осложненный верхнечелюстной остеомиелит.

По степени видоизменений слизистой оболочки есть:

  1. Катаральный зубной синусит. Полость пазухи наполняется серозной экссудативной жидкостью, сама слизистая отекает;
  2. Гнойная форма. В пазухах образуется и собирается гной. Гайморова пазуха соединяется с носовой полостью тонким каналом, поэтому гною очень тяжело выйти. Он начинает собираться в полости синуса, полностью заполняя его. Начинается разрушение тканей слизистой, воспаление;
  3. Полипозный – отличается от других форм образованием уплотнений на слизистой оболочке пазухи. Эти новообразования превращаются в полипы;
  4. Гнойно-полипозный сочетает в себе две предыдущие формы с соответствующими изменениями.

Двухсторонний верхнечелюстной синусит встречается очень редко.

Для диагностирования и лечения требуется совместная работа отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга или стоматолога. Диагностирование включается в себя:

  1. Общий опрос пациента для детализации жалоб и уточнения информации о перенесенных стоматологических болезнях. Важно полно предоставить информацию о проведенных недавно манипуляциях на зубах в верхней челюсти.
  2. Визуальный осмотр. При помощи пальпации определяется область поражения, выявляется наличие покрасневшей кожи на больной щеке. Во время пальпации скул и зоны гайморовых пазухух у пациента боль усиливается.
  3. Риноскопия, при которой происходит визуальное обследование пораженной пазухи. Она помогает определить гиперемию и степень отечности носовых раковин. Во время осмотра возможно выделение экссудативной жидкостью.
  4. Зондирование проводится как дополнение к риноскопии. Оно проверяет наличие скоплений гноя в синусе, если закупорен естественный дренажный канал.
  5. Пункция воспаленной пазухи. Она проводится с диагностической и лечебной целью, поскольку может определять наличие даже небольшого количества гноя. После данной процедуры производится промывание антисептиками.
  6. Рентгенография показывает ухудшение прозрачности полости пазухи, наличие определенного количества патологической жидкости. Для успешного лечения требуется рентгенография зубов, чтобы уничтожить очаг распространения.
  7. Общие анализы крови. По их результатам идентифицируется лейкоцитоз и повышение уровня СОЭ. Если присутствуют гнойные компоненты в пазухах, нужно определить тип возбудителя. Проводится бактериологическое исследование, которое позволяет понять чувствительность патологических микроорганизмов к антибиотикам.

Для точного определения одонтогенного синусита возможно дифференциальное диагностирование. Оно необходимо, чтобы исключить риногенный, аллергический гайморит или рак синусов.

Терапевтические меры при остром синусите требуют комплексного подхода. Обязательно уничтожение очага воспаления – возможно удаление воспалившегося зуба. Также немаловажно использование медикаментозных, физиотерапевтических процедур. В качестве дополнительной помощи могут служить советы народной медицины, но нужно помнить, что они не могут избавить от заболевания, а лишь облегчить симптомы.

Полноценное лечение зубного гайморита требует применение препаратов, суживающих сосуды, и антибактериальных средств:

  1. Капли. Такие средства, как Нафазолин, Ксилометазолин, могут использоваться взрослыми, а Галазолин подходит детям. Капли снимают отек в носовой полости, заложенность и способствуют выводу гнойных выделений.
  2. Антибиотические препараты из пенициллинов, макролидов и инъекции цефалоспоринами уничтожают патогенные микроорганизмы.
  3. Антибактериальные спреи для промывания носовых ходов – Фурацилин и Аква Марис.

Важно! Нельзя использовать сосудосуживающие капли дольше 5 дней, поскольку они вызывают привыкание.

Консервативное лечение помогает справиться с зубным гайморитом в течение недели без оперативного вмешательства. Промывания и санация носа ускоряют уничтожение патогенной флоры и выздоровление слизистой.

Самодельные натуральные капли, в отличие от аптечных, не всасываются организмом:

  1. Отрезать листья алоэ и каланхоэ и отправить в холодильник на неделю. После чего измельчить, выжать сок, отставить его еще на 2 дня в холодильник и капать по 2 капельки 3 раза в день.
  2. Можно закапывать свежий сок черной редьки, это будет полезно при длительном лечении.

Другие советы из народной медицины могут иметь в составе масло и чеснок. Применение их не рекомендовано, поскольку масло мешает дренажу выделений из носа. Чеснок содержит вещества с сильным антибактериальным эффектом, но он при этом раздражает слизистую.

Перед сном используют тампоны, пропитанные целебным составом:

  1. Листья лавровые измельчают и кипятят 10 минут.
  2. Отварить ромашку, календулу и шалфей.
  3. Сок лука, 4 листочка алоэ, 100 г корня цикламена и 10 миллилитров березового сока. Продолжительность – 20 дней.

Данные процедуры помогают в борьбе с бактериями. Ингаляции проводятся над:

  • отварной картошкой;
  • отварами мяты с маслом чайного дерева или из эвкалиптовых листьев и эфира;
  • кипятком с добавлением масла можжевельника и пихты.

Если наблюдаются осложнения или перфорации, проводится хирургическое вмешательство. Видов операции зубного синусита два:

  1. Радикальный – производится разрез около верхней губы. Используется редко.
  2. Эндоскопический – манипуляции проводятся через носовой ход или зубную лунку. Здоровые ткани практически не травмируются, нет риска осложнений.

При наличии перфорации производится пластическое закрытие отверстия с помощью перемещения рядом находящихся тканей.

Воспалительный процесс в гайморовом синусе опасен тем, что находится рядом с мозгом. При длительном течении болезни воспаление переходит в близлежащие органы. Может появиться тромбоз, флегмона, менингит. При запущенном синусите воспаление затрагивает костные структуры черепа. Возможен сепсис и воспалительные процессы в почках и миокарда, заражение крови.

При своевременном и грамотном лечении с соблюдением всех рекомендаций прогноз будет положительным. Выздоровление не занимает больше двух недель. А при хроническом – до 3-х недель. Профилактика состоит в своевременном лечении воспалений десен, зубов, строгое соблюдение рекомендаций после стоматологических манипуляций.

Зубной гайморит ‒ это осложнение основного заболевания. Оно требует быстрой реакции и качественного лечения. Специалисты назначают комплексную терапию, чтобы остановить воспалительный процесс и предотвратить осложнения.

источник

Одонтогенный синусит — воспалительное заболевание, при котором страдает верхняя челюсть. Оно возникает по причине попадания инфекции в полость рта из-за кариозного процесса или воспаления десны. Как правило, одонтогенный верхнечелюстной синусит является вторичным и хроническим заболеванием. Рассмотрим основные причины, признаки такого заболевания, способы его лечения и профилактики.

Главные причины появления болезни такие:

  • хронический или острый периодонтит верхней челюсти;
  • развитие кисты в верхней десне;
  • челюстные травмы;
  • если в пазуху носа проникает корень зуба;
  • в пазуху носа попадает стоматологический материал.

Синусит верхнечелюстной возникает главным образом из-за определенных особенностей строения носовых пазух. Как правило, инфицирование верхнечелюстной пазухи происходит при так называемом пневматическом типе ее строения. В таком случае слизистая оболочка верхней пазухи прилегает к верхушке зубов, или же между ними остается только совсем небольшая тонкая костная перегородка. Воспалительный процесс в тканях зуба постепенно распространяется на верхнечелюстную носовую пазуху. Инфекция может распространяться и гематогенным путем.

Если после удаления зуба прошло не больше 3 недель, утверждают о перфорации. В это время существует повышенный риск развития гайморита. Это может произойти и при условии, что в пазуху попал отломок зуба, или же его удаление было произведено травматично.

При воспалении отдела носа происходят грубые нарушения функционирования мерцательного эпителия синусовой пазухи. В то же время нарушается нормальный ход потоков воздуха в носовой полости, отток жидкости. Эти факторы способствуют активному размножению патогенной микрофлоры. Большое значение в развитии данного недуга имеет состояние иммунитета: в случае его падения вероятность воспаления резко увеличивается.

Синусит верхней челюсти бывает острым и хроническим. Кроме того, различается перфоративный и неперфоративный. Хроническое же заболевание может находиться в стадии обострения или ремиссии. Симптомы одонтогенного генеза при таком заболевании следующие:

  • боль одного или нескольких зубов, значительно усиливающаяся во время надкусывания;
  • боль, возникающая в результате постукивания зуба, вызвавшего воспаление;
  • возникновение ощущения онемения зубов;
  • увеличение лимфатических узлов.

При одонтогенном процессе всегда поражается только 1 сторона пазухи, на которой проявляются приведенные ниже признаки:

  • заложенность носа и затрудненное носовое дыхание;
  • наличие большого количества гнойного содержимого, выделяемого из пазух носа;
  • головная боль, которая иррадиирует в скулу и в висок;
  • слабость;
  • субфебрильная температура.

При осмотре тканей обращает на себя внимание розово-желтый оттенок поверхности пазухи носа. По мере развития воспалительных явлений происходит отек слизистой и ее покраснение. При хроническом воспалительном процессе патологическое изменение отмечается по всей ткани. Возможно образование мелких полипов.

Если гайморит не лечить, его острая стадия постепенно переходит в хроническую. При этом пациенты гораздо реже предъявляют жалобы на боль головы. Однако отмечается тяжесть и повышенное давление в области синусовых пазух. Из носа периодически или постоянно отходит слизь или гной. Эти выделения иногда могут иметь неприятный гнилостный запах.

При больших количествах слизисто-гнойного отделяемого дыхание из носа заметно осложняется. Со стороны поражения значительно ухудшается или полностью утрачивается обоняние. Общее состояние пациента в целом удовлетворительное. Изредка возможно снижение трудоспособности. В редких случаях хронический синусит протекает бессимптомно и совсем не дает о себе знать. О наличии заболевания пациент узнает случайно на медицинском осмотре.

Синусит одонтогенный перфоративного типа имеет свои особенности. Протекание данного заболевания зависит от того, было ли у пациента одонтогенное воспаление пазухи до возникновения сообщения с лункой зуба. В этом случае перфорация приводит к некоторому облегчению состояния пациента, так как содержимое синуса эвакуируется наружу.

При перфорации пациенты предъявляют жалобы на то, что в полость носа и верхнечелюстную носовую пазуху попадает воздух. Возможно изменение тембра голоса, связанное с этими причинами. Внешний осмотр пациента обнаруживает изменения в контуре лица (прежде всего, за счет припухлости щек и области под глазами). Ткани обычно безболезненные, при пальпации вызывают некоторые неприятные ощущения.

Риноскопия показывает отечность слизистой носа, ее покраснение и увеличение размера раковин. Если пациент наклоняет голову вперед, то из синуса вытекает большое количество слизи, иногда с примесью гноя.

Диагностика данного заболевания проводится на основании жалоб больного, изучения истории болезни, внешнего осмотра, риноскопии. Наиболее точный и распространенный способ диагностики одонтогенного синусита — рентгенография носовых пазух. Если на рентгенограмме обнаруживаются темные зоны, это свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Появление тотального затемнения говорит о хроническом течении заболевания.

Ортопантомография является дополнительным способом диагностики одонтогенного верхнечелюстного синусита. В ходе такого обследования врач имеет возможность определить расположение зубов.

Компьютерная томография дает представление обо всех деталях патологического процесса, протекающего в пазухах носа. Такое исследование надо проводить во всех случаях дифференциальной диагностики, чтобы исключить те или иные заболевания, имеющие похожие симптомы. Иногда этот метод изучения состояния носовых пазух может заменить обзорную рентгенографию.

Гаймороскопия проводится с помощью фиброскопа. По результатам данного обследования можно говорить о способе лечения болезни и возможного хирургического вмешательства. Микробиологическое обследование состоит в изучении содержимого пазух носа. Его можно получить с помощью пункции синусовой пазухи. Данное исследование является очень ценным в выборе антибактериального препарата.

Госпитализация пациента для диагностики (и последующего лечения) проводится только в случае выраженных изменений слизистой оболочки носа.

Синусит одонтогенный требует профессионального и тщательного лечения. Способ терапевтических мер выбирается в зависимости от клинических проявлений и стадии болезни.

Так, при острой стадии синусит одонтогенный лечится консервативным путем. С помощью медикаментов и физиотерапевтических процедур создаются наиболее подходящие условия для эвакуации гнойного и слизистого содержимого. Наиболее эффективно воздействует на микробы антибиотикотерапия. Категорически запрещается самостоятельно выбирать себе антибиотик для консервативной терапии, так как это способствует переходу данного заболевания в хроническую стадию.

При хроническом процессе консервативная терапия, как правило, не дает результата. В этих случаях целесообразно делать хирургическую операцию. Тактика операции будет зависеть от симптомов болезни. Основной же метод хирургического вмешательства — это гайморотомия, то есть удаление гайморовой пазухи. Основная мера профилактики данного заболевания — это своевременное лечение кариеса, его осложнений. Крайне важно соблюдать гигиену полости рта.

Для предупреждения воспаления слизистой оболочки полости носа необходимо не допускать переохлаждения, избегать сквозняков, своевременно и полностью лечить респираторные инфекции. Категорически не допускается самолечение как синусита, так и острых респираторных вирусных инфекций: это может привести к неблагоприятным последствиям.

Если у пациента диагностируется одонтогенный тип синусита, очень важно своевременно обратиться к врачу. Если вовремя не начать лечение, то возможно развитие тяжелого хронического инфекционного процесса, избавиться от которого можно только при помощи оперативного вмешательства.

источник

Верхнечелюстной синусит, или гайморит – воспалительное поражение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, является одним из самых распространенных и часто рецидивирующих заболеваний ЛОР-органов.

Верхнечелюстной синус, или гайморова пазуха, представляет собой парную придаточную пазуху носа, занимающую большую часть тела верхнечелюстной кости. Его размеры и форма отличаются индивидуальной и возрастной изменчивостью. Слизистая оболочка этой полости является продолжением слизистой оболочки носа. Она представлена мерцательным эпителием и включает много слизистых желез.

Частота развития гайморитов варьирует от 5 до 50% всех заболеваний околоносовых пазух.

Читайте также:  Чем фарингит отличается от синуситов

По локализации синусит может быть:

В зависимости от процесса воспаления в гайморовой пазухе, различают синусит:

Код по МКБ-10 (международной классификации болезней 10-го пересмотра): J01.0 (острый верхнечелюстной синусит); J32.0 (хронический верхнечелюстной синусит).

В зависимости от этиологии заболевания, различают следующие виды гайморита: риногенный, одонтогенный, травматический и аллергический. Но причиной возникновения воспалительного процесса может быть несколько факторов. Так, гайморит риногенной этиологии, развившийся на фоне острого респираторного заболевания (ОРЗ), может привести к обострению периапикального очага хронической одонтогенной инфекции и вторничному инфицированию слизистой оболочки синуса.

На обзорной рентгенограмме в большинстве случаев наблюдается интенсивное гомогенное или пристеночное затемнение. При гнойной форме заболевания выявляется гомогенное затемнение или уровень жидкости в синусе.

Наличие хронического очага инфекции в ротовой полости или области верхушки корней зубов верхней челюсти является предрасполагающим фактором для ослабления местного тканевого иммунитета или непосредственного попадания инфекции через ток крови. К ведущим инфекционным агентам при одонтогенном и риногенном синусите относятся стафилококки (в том числе золотистый стафилококк), стрептококки, коринебактерии, анаэробы.

Также возможна перфорация стенки верхнечелюстной пазухи при удалении верхних зубов или хирургическом вмешательстве на альвеолярном отростке верхней челюсти.

В патогенезе развития воспаления в гайморовой пазухе большую роль играет локальное нарушение функции реснитчатого эпителия синуса вследствие возникающей воспалительной и токсической реакции тканей.

В результате воздействия инфекционного агента (сначала, как правило, вирусного, затем присоединяется бактериальная флора) и развития воспалительного процесса изменяются свойства выделяемого слизистой оболочкой пазухи секрета и нарушается мукоцилиарный транспорт. Выделения застаиваются в полости пазухи, что создает условия для активного размножения бактерий и образования гноя. Давление в пазухе начинает повышаться, отек тканей нарастает.

Чаще всего встречается односторонняя локализация воспалительного процесса.

Характерными симптомами острого течения болезни являются:

  • боль и ощущение тяжести в области верхней челюсти;
  • усиление болей при наклоне головы;
  • гнойные или серозные выделения из носа;
  • изменение тембра голоса, ринолалия (дефект звукопроизношения);
  • неприятный запах изо рта и носа;
  • расстройство обоняния.

Общая реакция организма на воспаление в синусе проявляется недомоганием, слабостью, головной болью, лихорадочным состоянием.

К ведущим инфекционным агентам при одонтогенном и риногенном синусите относятся стафилококки (в том числе золотистый стафилококк), стрептококки, коринебактерии, анаэробы.

При хроническом течении заболевания симптомы могут быть менее выражены, но они также снижают качество жизни пациента. Наиболее часто отмечаются следующие жалобы:

  • боль или дискомфорт в области переносицы, подглазничной зоны на стороне поражения;
  • постоянные головные боли;
  • периодическая или постоянная заложенность носа;
  • слизистые или гнойные выделения из носа;
  • общая слабость, быстрая утомляемость, апатия.

В ряде случаев синуситы могут проходить бессимптомно.

Во время осмотра выявляется боль и чувствительность при пальпации передних стенок околоносовых пазух, области переносицы и локальная боль в зоне щеки над пораженной пазухой. Риноскопия определяет отек и гиперемию слизистой оболочки, слизистое или гнойное отделяемое в среднем носовом ходе на стороне поражения пазухи.

Данные клинического анализа крови могут отражать вирусную, бактериальную или аллергическую природу заболевания.

Проводится бактериологический посев отделяемого из носа с определением чувствительности к антибиотикам.

На обзорной рентгенограмме в большинстве случаев наблюдается интенсивное гомогенное или пристеночное затемнение. При гнойной форме заболевания выявляется гомогенное затемнение или уровень жидкости в синусе.

Особую информационную ценность в распознавании патологии гайморитов представляет эндоскопическое исследование синуса, а также КТ и МРТ (компьютерная и магнитно-резонансная томография). С помощью КТ удается точно определить характер и распространенность патологического процесса, степень вовлечения костных и мягких тканей пограничных областей.

Эндоскопическое исследование позволяет оценить состояние слизистой оболочки, выявить отек, рубцовые и полипозные изменения, решить вопрос о необходимости хирургического лечения.

Достичь хороших результатов, сократить сроки заболевания и предупредить развитие осложнений можно благодаря комплексному подходу.

В первую очередь подбираются антибактериальные препараты. Предпочтительны антибиотики широкого спектра действия:

Общая реакция организма на воспаление в синусе проявляется недомоганием, слабостью, головной болью, лихорадочным состоянием.

Одним из важнейших аспектов патогенетической терапии синусита является назначение средств, влияющих на продукцию и свойства мокроты – мукорегуляторов (Миртол, Бромгексин), способствующих разжижению и выведению секрета. Также они оказывают антимикробное и противовоспалительное действие.

Снижение отека тканей достигается систематической анемизацией слизистой оболочки полости носа сосудосуживающими растворами (Нафтизин, Ксимелин). При этом изменяется режим кровообращения в полости носа и околоносовых пазухах, уменьшается набухание слизистой оболочки, выводное отверстие полости расширяется и улучшается отток отделяемого из пазухи.

Активному выведению содержимого синуса способствуют промывания полости носа и пазухи антисептическими (Хлоргексидин, Мирамистин) и гипертоническими растворами.

В домашних и стационарных условиях часто применяется метод промывания носа Кукушка (метод перемещения жидкости по Проетцу). В одну половину носа вводят наконечник автоматического отсоса или резиновую грушу, другую ноздрю после введения препарата зажимают пальцами. Во время отсасывания ребенок кричит, мягкое небо прижимается к задней стенке глотки, благодаря чему создаются благоприятные условия для отсасывания содержимого не только из полости носа, но и из околоносовых пазух и носоглотки. Дети старшего возраста и взрослые произносят во время процедуры «ку-ку», что предотвращает попадание раствора в ротоглотку.

По показаниям проводят хирургическое лечение, направленное на санацию и восстановление вентиляции синуса, при необходимости на удаление инородных объектов: пломбировочного материала, имплантатов, кист, участков измененной слизистой оболочки. В период после операции кроме антибактериальной терапии широкого спектра действия назначаются стероидные препараты для снижения послеоперационного отека и восстановления аэрации синуса.

Чтобы минимизировать вероятность развития гайморита, рекомендовано соблюдать следующие меры профилактики:

  • лечение кариозных зубов;
  • санация хронических очагов инфекции;
  • своевременная диагностика и лечение острых вирусных заболеваний;
  • повышение иммунитета.

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Образование: Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.

Опыт работы: 4 года работы в частной практике.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

Люди, которые привыкли регулярно завтракать, гораздо реже страдают ожирением.

В Великобритании есть закон, согласно которому хирург может отказаться делать пациенту операцию, если он курит или имеет избыточный вес. Человек должен отказаться от вредных привычек, и тогда, возможно, ему не потребуется оперативное вмешательство.

Согласно исследованиям ВОЗ ежедневный получасовой разговор по мобильному телефону увеличивает вероятность развития опухоли мозга на 40%.

Препарат от кашля «Терпинкод» является одним из лидеров продаж, совсем не из-за своих лечебных свойств.

Средняя продолжительность жизни левшей меньше, чем правшей.

Желудок человека неплохо справляется с посторонними предметами и без врачебного вмешательства. Известно, что желудочный сок способен растворять даже монеты.

В четырех дольках темного шоколада содержится порядка двухсот калорий. Так что если не хотите поправиться, лучше не есть больше двух долек в сутки.

Стоматологи появились относительно недавно. Еще в 19 веке вырывать больные зубы входило в обязанности обычного парикмахера.

Многие наркотики изначально продвигались на рынке, как лекарства. Героин, например, изначально был выведен на рынок как лекарство от детского кашля. А кокаин рекомендовался врачами в качестве анестезии и как средство повышающее выносливость.

Кровь человека «бегает» по сосудам под огромным давлением и при нарушении их целостности способна выстрелить на расстояние до 10 метров.

Если улыбаться всего два раза в день – можно понизить кровяное давление и снизить риск возникновения инфарктов и инсультов.

74-летний житель Австралии Джеймс Харрисон становился донором крови около 1000 раз. У него редкая группа крови, антитела которой помогают выжить новорожденным с тяжелой формой анемии. Таким образом, австралиец спас около двух миллионов детей.

Даже если сердце человека не бьется, то он все равно может жить в течение долгого промежутка времени, что и продемонстрировал нам норвежский рыбак Ян Ревсдал. Его «мотор» остановился на 4 часа после того как рыбак заблудился и заснул в снегу.

По статистике, по понедельникам риск получения травм спины увеличивается на 25%, а риск сердечного приступа – на 33%. Будьте осторожны.

Согласно мнению многих ученых, витаминные комплексы практически бесполезны для человека.

Глубокий сон для организма это не просто время отдыха, это особое состояние, когда организм занимается «техническим осмотром», «уборкой», устранением мелких неп.

источник

Воспаления верхнечелюстной пазухи развиваются чаще всего при остром рините, инфекционных заболеваниях, особенно респираторных. Гаймориты, возникающие в результате инфицирования пазухи со стороны зубов, относятся к одонтогенным.

Одонтогенные гаймориты, как и риногенные, вызываются гноеродной инфекцией. Наиболее часто возбудителями заболевания являются золотистый и эпидермальный стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и другие микроорганизмы.

Относительно частое инфицирование верхнечелюстной пазухи со стороны пародонтальных патогенных очагов обусловлено анатомо-топографическими особенностями этой области. При низком расположении верхнечелюстной пазухи верхушки корней премоляров и моляров отделены от нее только тонкой костной пластинкой. В случае возникновения периапикальных очагов эта пластинка может резорбироваться. Более 50% одонтогенных гайморитов развиваются во время операции удаления зубов верхней челюсти.

Воспаление верхнечелюстной пазухи может возникать при остеомиелитах и околокорневых кистах верхней челюсти, при механическом проталкивании в пазуху распада корневого канала, корневых игл и пульпоэкстракторов.

Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит

Заболевание вначале сопровождается чувством давления и напряжения в области пораженной пазухи, односторонним «закладыванием» носа. В тяжелых случаях появляются резкие боли соответственно расположению верхнечелюстной пазухи, иррадиирующие по разветвлениям тройничного нерва в лоб, висок, глаз, зубы верхней челюсти. Заболевание протекает при повышенной температуре тела, появляются общая слабость, нередко бессонница.

Частыми симптомами острого одонтогенного гайморита являются головная боль, гнойные выделения из соответствующей половины носа, усиливающиеся при наклоне головы, болезненность при пальпации клыковой ямки, а также при перкуссии зубов, расположенных в области дна пораженной верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев появляется припухание щеки. Острый одонтогенный гайморит может осложняться флегмоной глазницы, тромбофлебитом лицевых вен, тромбозом мозговых синусов.

Диагноз ставят на основании клинического и рентгенологического исследования. В случае подозрения на одонтогенный гайморит тщательно исследуют полость рта и зубы, проводят рентгенографию (ортопантомограмма, рентгенография придаточных пазух носа), электроодонтометрию.

Лечение острого одонтогенного гайморита должно быть комплексным. Удаляют зуб, являющийся источником инфицирования пазухи. Проводят пункцию и катетеризацию верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. Назначают антибактериальную терапию, физиотерапию (УВЧ, СВЧ). Для улучшения оттока экссудата в нос вводят сосудосуживающие препараты. При возникновении перфорации верхнечелюстной пазухи после удаления причинного зуба снимают воспаление, после чего проводят пластику соустья.

Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит

Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит иногда возникает вследствие неполного излечения острого процесса. Однако чаще заболевание развивается без предшествующих острых явлений. Оно проявляется следующими основными симптомами: гнойными выделениями из соответствующей половины носа нередко со зловонным запахом, нарушением носового дыхания, односторонней головной болью и чувством тяжести в подглазничной области, парестезиями и болью в области разветвлений верхнечелюстного нерва. Некоторые из этих симптомов могут быть менее выражены или отсутствовать.

На рентгенограмме обнаруживается понижение прозрачности пазухи, которое при гнойной форме становится интенсивным, гомогенным. При полипозной форме выявляется пристеночная «вуаль» и тени неравномерной величины.

Одонтогенные гаймориты в отличие от риногенных имеют ряд отличительных признаков:

боль в зубе или пародонтальных тканях, предшествующая заболеванию;

наличие в области верхней челюсти соответственно дну верхнечелюстной пазухи воспалительного процесса (периодонтит, патологический зубодесневой карман при пародонтите или пародонтозе, нагноившаяся киста, остеомиелит);

наличие перфоративного отверстия в области дна верхнечелюстной пазухи после удаления зуба;

изолированное поражение одной верхнечелюстной пазухи.

Не все указанные признаки постоянны.

Лечение. Хронический одонтогенный гайморит лечат консервативными и хирургическими методами. Как консервативное, так и хирургическое лечение хронических гайморитов начинают с устранения одонтогенного воспалительного очага. При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение.

Лечение заключается в удалении патологического содержимого из пазухи, восстановление ее дренажной функции, проведении общей и местной этиотропной и патогенетической терапии.

До настоящего времени широко проводилась операция на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу-Люку. Сущность ее сводится к резекции переднебоковой стенки пазухи, удалению из нее полипов, слизистой оболочки и наложению широкого соустья пазухи с нижним носовым ходом. В настоящее время доказано, что удаление всей слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи нецелесообразно, т.к. не избавляет больного от хронического гайморита. Сейчас предпочтение отдается эндоскопическим операциям. При этом под контролем эндоскопа расширяют естественное соустье верхнечелюстной пазухи в области среднего носового хода, проводят ревизию пазухи, удаляют лишь патологически измененную слизистую. В послеоперационном периоде назначают сосудосуживающие капли в нос, по показаниям проводят антибактериальную терапию.

Перфорация верхнечелюстной пазухи

При удалении премоляров и моляров верхней челюсти частым осложнением является перфорация гайморовой пазухи. В ряде случаев при нарушении техники удаления зубов, происходит проталкивание зуба или корня в полость гайморовой пазухи. Для диагностики перфорации гайморовой пазухи проводят рото-носовую (просят больного надуть щеки) и носо — ротовую (больной, зажав пальцами нос, должен попытаться выдохнуть воздух через нос, рот при этом открыт) пробы. При наличии перфорации верхнечелюстной пазухи больной не сможет надуть щеки, а при проведении носо-ротовой пробы из лунки удаленного зуба будут выделяться пузырьки воздуха. В этом случае проводят пластическое закрытие перфорационного отверстия путем перемещения местных тканей со стороны преддверия полости рта или с неба. Швы снимают на 10-е сутки.

Если перфорация гайморовой пазухи не была диагностирована, то формируется оро-антральный свищ. Больные жалуются на прохождение воздуха изо рта в нос, попадание жидкости в нос во время приема пищи. Проводят хирургическое лечение — эндоскопическую ревизию верхнечелюстной пазухи, пластику соустья.

источник

Верхнечелюстной синусит — это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. В клинической практике часто используют также термин «гайморит«.
Одонтогенным синусит называется по причине фактора, вызвавшего его развитие. В случае возникновения воспаления в верхнечелюстном синусе в результате перфорации его дна во время удаления зуба синусит следует называть одонтогенным перфоративным.

Этиология

Воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса вызывается микрофлорой, участвующей в развитии острого или обострившегося хронического периодонтита, а также при попадании инфекции из полости рта через перфорационное отверстие дна верхнечелюстного синуса. В экссудате из верхнечелюстного синуса выявляется в основном анаэробная микрофлора.

Возможность инфицирования верхнечелюстного синуса из одонтогенного источника обусловлена анатомотопографическими взаимоотношениями его дна и зубов верхней челюсти, прежде всего моляров и премоляров. При пневматическом типе строения верхнечелюстного синуса его слизистая оболочка прилежит непосредственно к верхушкам зубов или отдалена от них тонкой прослойкой костной ткани. При развитии воспаления в периапикальных тканях существует возможность распространения воспалительного процесса на слизистую оболочку синуса. Кроме того, при одонтогенном воспалении может происходить разрушение костной перегородки даже при склеротическом типе строения верхнечелюстного синуса. Наряду с этим в связи с общностью микроциркуляторного русла одонтогенная инфекция может распространяться на слизистую оболочку синуса гематогенным путём.
Пневматический тип строения верхнечелюстного синуса и воспалительная деструкция кости в области одонтогенного очага могут являться объективной предпосылкой перфорации дна верхнечелюстного синуса во время удаления зуба, что создаёт условия для его постоянного инфицирования из полости рта.

Перфорацией принято считать сообщение, если после удаления зуба прошло не более 21 дня. При больших сроках происходит эпителизация лунки и образование стойкого свищевого хода. Данное разделение носит условный характер и может учитываться при выборе метода лечения.
Развитие верхнечелюстного синусита часто обусловлено субъективными факторами. При эндодонтическом лечении премоляров и моляров верхней челюсти врач может протолкнуть в синус гангренозный распад пульпы, пломбировочный материал, гуттаперчевый штифт, отломок инструмента и т.п. (рис. 9-1-9-3). При травматичном удалении зуба и неосторожном кюретаже лунки может произойти перфорация верхнечелюстного синуса и проталкивание в его полость корня (рис. 9-4).
Развитие острой или хронической, локальной или диффузной формы поражения слизистой оболочки зависит от интенсивности и длительности инфицирования верхнечелюстного синуса. Достаточно часто перфорация синуса происходит на фоне уже имевшегося одонтогенного верхнечелюстного синусита.
Верхнечелюстной синус в норме выстлан многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Реснички мерцательных клеток совершают до 1400 движений в минуту строго по направлению к естественному соустью в области среднего носового хода. При воспалении слизистой оболочки синуса происходит замедление, остановка и в конечном плане гибель ресничек мерцательного эпителия. Нарушается аэрация и отток жидкости из синуса, что способствует развитию анаэробной микрофлоры и усугубляет воспалительные явления. Кроме того, большое значение в патогенезе одонтогенного верхнечелюстного синусита имеет состояние защитных реакций организма.

Читайте также:  Чем беременным лечит гнойный синусит

Рис. 9-1. Прямая рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции (а), внутриротовая рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти слева (б) и удалённый 25-й зуб (в) пациента с левосторонним хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, который возник в результате выведения гуттаперчевого штифта через перфорацию корня в просвет синуса

Рис. 9-2. Резиновый дренаж, обнаруженный в верхнечелюстном синусе во время операции радикальной гайморотомии у пациента с правосторонним хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом

Рис. 9-3. На ортопантомограмме пациента с левосторонним хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом в проекции синуса видна тень инородного тела, которая является йодоформной турундой

Рис.9-4. На ортопантомограмме в нижнем отделе верхнечелюстного синуса видна тень инородного предмета, которая является остаточным корнем зуба

Морфология

Одонтогенное воспаление верхнечелюстного синуса может иметь острое, подострое и хроническое течение. Хроническая форма воспаления может сопровождаться обострением.
При макроскопическом осмотре неизменённая слизистая оболочка верхнечелюстного синуса имеет гладкую поверхность желтовато-розового цвета с сетью мелких кровеносных сосудов. По мере развития хронического продуктивного воспаления можно наблюдать отёк слизистой оболочки и её гиперемию с расширенными и полнокровными сосудами. Сосуды при выраженном утолщении слизистой оболочки могут не прослеживаться. Локальные изменения слизистой оболочки располагаются чаще всего в области дна синуса и внутренней стенки носа, сочетаясь при этом с видимо неизменной слизистой оболочкой в других отделах. При хроническом диффузном синусите изменения слизистой оболочки наблюдаются по всему периметру стенок синуса. Утолщение слизистой оболочки может варьировать от незначительного, при начальной стадии синусита, до значительного с уменьшением просвета синуса. Могут наблюдаться множественные мелкие и/или единичные крупные полипы. В синусе можно обнаружить слизь в разном количестве, гнойное содержимое, друзы грибков и инородные предметы. Содержимое синуса, как правило, имеет неприятный, а иногда зловонный запах.

При патологогистологическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного синуса могут наблюдаться участки десквамации мерцательного эпителия вплоть до образования язв и участков некробиоза с постепенным его замещением многоядерным плоским эпителием. При полипозной форме синусита эпителий образует выросты (рис. 9-5).

Рис. 9-5. На микрофотографии отмечается полипозное разрастание слизистой оболочки верхнечелюстного синуса

По мере прогрессирования воспалительного процесса происходит утолщение эпителиального слоя за счёт отёка. Сосуды при этом расширенные и полнокровные, их стенки разрыхлены, утолщены и склерозированы, могут наблюдаться участки кровоизлияний. Клеточный компонент воспаления представлен инфильтратами, состоящими из гистиоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток, вплоть до образования лимфоидных фолликулов. В инфильтратах могут обнаруживаться лейкоциты и микроабсцессы, увеличение количества которых свидетельствует об активности воспалительного процесса. Слизистые железы находятся в состоянии гиперфункции. Их просветы расширены и переполнены слизью. Слизь можно обнаружить в криптах эпителия. Возможно образование полостей, заполненных слизью. Увеличивается общая секретирующая поверхность эпителия, что клинически сопровождается постоянными выделениями из носа. Патоморфологические изменения усиливаются при наличии постоянного источника инфицирования со стороны периодонта или через ороантральное сообщение. Постепенно нарастают явления фиброза и склероза слизистой оболочки. При наличии ороантрального сообщения свищевой ход выстлан многослойным плоским эпителием с явлениями акантоза. В некоторых случаях в патологический процесс могут вовлекаться костные стенки верхнечелюстного синуса, о чём свидетельствуют явления гиперостоза. Патоморфологическая картина при одонтогенном верхнечелюстном синусите может иметь значительную вариабельность в зависимости от формы (острая или хроническая, хроническая в стадии обострения), активности и длительности воспалительного процесса, адекватности и эффективности противовоспалительной терапии. Одновременно могут наблюдаться явления экссудативного и продуктивного воспалительного процесса. Воспалительные изменения имеют более выраженный характер в области ороантрального сообщения или инородного тела. Для одонтогенного верхнечелюстного синусита более характерна хроническая форма с локальным вариантом распространения патологического процесса в зависимости от расположения причинного фактора. Если хроническому воспалению предшествовала острая форма синусита, патологический процесс приобретает, как правило, диффузный характер.

Клиническая картина одонтогенного верхнечелюстного синусита разнородна. Существует вероятность двустороннего воспаления верхнечелюстного синуса, однако, в отличие от синуситов риногенного происхождения, одонтогенные синуситы имеют, как правило, односторонний характер.
В большинстве случаев одонтогенный верхнечелюстной синусит имеет хроническое течение с невыраженной симптоматикой.
Клиническая картина острого синусита встречается реже и при этом, как правило, комбинируется с симптомами острого или обострившегося периодонтита, нагноения радикулярной кисты и прочих одонтогенных заболеваний. Сходная симптоматика может наблюдаться при обострении хронического одонтогенного синусита. Характерными для острого воспаления являются жалобы на боль и тяжесть в половине лица с иррадиацией в височную, затылочную и лобную область и зубы верхней челюсти. Боль в области моляров и премоляров может усиливаться при накусывании, особенно в области причинного зуба. Возникает заложенность соответствующей половины носа, нарушается обоняние. Пациент отмечает появление выделений из носа, сначала слизистых в небольшом количестве, затем выделения усиливаются и приобретают серозногнойный характер. После самостоятельного оттока или в результате пункции содержимого синуса жалобы на боль могут стать менее интенсивными. Пациенты отмечают общую слабость, потерю аппетита, повышение температуры от 37,5 °С и выше. Возможен озноб, тошнота и рвота, которые свидетельствуют о выраженной интоксикации организма. После эффективного лечения описанные жалобы устраняются. При переходе острой стадии одонтогенного верхнечелюстного синусита в хроническую жалобы на боль становятся менее интенсивными или исчезают. Пациенты продолжают отмечать тяжесть в области верхней челюсти и сопредельных областях. Выделения из носа становятся периодическими, слизисто-гнойными с неприятным или даже гнилостным запахом. Сохраняется затруднение носового дыхания и нарушение обоняния с поражённой стороны. Общее состояние удовлетворительное с возможным понижением трудоспособности и утомляемостью. Температура тела не повышена или субфебрильная в зависимости от активности воспалительного процесса. В некоторых случаях хроническая форма одонтогенного верхнечелюстного синусита может протекать бессимптомно и выявляется только при обследовании пациента.

Клиническая картина одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита имеет свои особенности. Жалобы пациентов после возникновения ороантрального сообщения зависят от наличия или отсутствия одонтогенного синусита до возникновения данного осложнения. В первом случае возникновение перфорации может привести даже к облегчению, так как лунка зуба становится дополнительным путём эвакуации содержимого синуса (рис. 9-6, а). При интактном синусе в результате инфицирования могут возникнуть явления острого воспаления, однако в большинстве случаев жалобы таких пациентов связаны только с наличием ороантрального сообщения. При возникновении перфорации появляются жалобы на необычные ощущения, связанные с попаданием воздуха или жидкости в верхнечелюстной синус и полость носа. Иногда может изменяться тембр голоса (ринолалия). Дополнительные жалобы могут появляться постепенно, в результате инфицирования и развития воспаления слизистой оболочки синуса. Возможны случаи первичнохронического перфоративного верхнечелюстного синусита с отсутствием явных клинических признаков острой стадии заболевания и обострений воспалительного процесса в динамике.

Рис. 9-6. На прямой рентгенограмме черепа (а) гомогенное затемнение левого верхнечелюстного синуса при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите. На ортопантомограмме (б) видны признаки хронического периодонтита 25, 26, 27, 28-го зубов

При внешнем осмотре у некоторых больных с острым или обострившимся хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом можно обнаружить нарушение конфигурации лица в виде припухлости в щёчной и подглазничной области. Припухлость возникает за счёт отёка, не имеет чётких границ, мягкие ткани безболезненные или слабоболезненные при пальпации. В некоторых случаях болевые ощущения могут определяться при пальпации и перкуссии передней стенки верхней челюсти и скуловой кости. Регионарные лимфатические узлы увеличенные и болезненные. Данные симптомы отсутствуют в стадии ремиссии воспалительного процесса. Более выраженная отёчность щеки наблюдается у тех больных, у которых хронический синусит развился вследствие хронического одонтогенного остеомиелита альвеолярного отростка или тела челюсти.
При риноскопии у пациентов с острым синуситом можно обнаружить гиперемию и отёк слизистой оболочки носа, увеличение раковин. При наклоне головы вперёд, особенно после анемизации слизистой оболочки сосудосуживающими препаратами, определяется появление слизи или гнойного отделяемого из синуса. При пункции верхнечелюстного синуса через нижний носовой ход можно получить значительное количество экссудата. При хроническом течении одонтогенного верхнечелюстного синусита отёк и гиперемия слизистой оболочки носа может отсутствовать. Если ostium maxillare не закрыто полипом, отток гнойного экссудата через естественное соустье не нарушается. Его следы можно обнаружить в области среднего носового хода. При осмотре полости рта при остром синусите можно выявить отёк и гиперемию слизистой оболочки верхнего свода на стороне поражения. Премоляры и моляры могут быть разрушены кариозным процессом (см. рис. 9-6, б). При перкуссии зубов определяется боль, более интенсивная в области зуба в состоянии обострения одонтогенного воспаления. В хронической стадии данные симптомы в большинстве случаев отсутствуют, что требует от врача необходимости дополнительного обследования для более точной диагностики причинного фактора и определения лечебных мероприятий для его устранения.
При наличии определённых жалоб пациента, возникающих после удаления зуба, врач с помощью воздушных проб, осмотра лунки и её осторожного зондирования может выявить наличие ороантрального сообщения. При этом можно обнаружить выделение гнойного содержимого из лунки удалённого зуба, интенсивность которого максимальна при обострении воспалительного процесса. При отсутствии отделяемого из сообщения и положительных результатов дополнительных методов исследования можно провести пластику ороантрального сообщения без операции радикальной гайморотомии. Вероятность такого исхода высока в случаях отсутствия ранее существовавшего хронического верхнечелюстного синусита и после проведения эффективной общей и местной антибактериальной терапии после возникновения перфорации. Редко наблюдается самопроизвольное закрытие перфорационного отверстия, и вероятность такого исхода следует считать исключением из правила.

Диагностика одонтогенного верхнечелюстного синусита основана на данных жалоб пациента, анамнеза, клинической картины заболевания (внешний и внутриротовой осмотр) и результатов дополнительных методов исследования. Одонтогенный характер синусита диктует необходимость тщательного обследования зубов и пародонта на поражённой стороне, что важно для планирования комплексного плана лечения.
Основным методом диагностики верхнечелюстного синусита считается рентгенография придаточных пазух носа. На прямой рентгенограмме черепа, выполненной в подбородочно-носовой проекции, верхнечелюстной синус из-за своей воздушности хорошо определяется на фоне окружающей костной ткани. Затемнение (на рентгенограмме — просветление) синуса свидетельствует о наличии воспалительных изменений слизистой оболочки (см. рис. 9-1, а; 9-6, а; 9-9, а). При остром верхнечелюстном синусите или при его обострении затемнение имеет тотальный характер. После проведения антибактериальной терапии интенсивность затемнения может уменьшаться, в некоторых случаях воздушность синуса может восстанавливаться. Постоянный характер затемнения верхнечелюстного синуса вне зависимости от проведённой антибактериальной терапии подтверждает хронический вариант одонтогенного синусита. При хронической форме воспалительного процесса изменения могут иметь локальный характер и определяться только в области дна синуса, в том числе в виде чётких контуров полипов. В некоторых случаях на рентгенограмме в проекции синуса можно обнаружить тени инородных предметов: пломбировочного материала, корней зубов и т.п. Возле стенки носа иногда выявляется рентгенологическая тень, которую можно принять за инородный предмет. Следует помнить, что в этой зоне могут располагаться аспергилломы, которые являются колонией плесневого грибка Aspergillus (рис. 9-9, а). Улучшить информативность обзорной рентгенографии можно с помощью наполнения верхнечелюстного синуса контрастным препаратом.

Рис. 9-9. На прямой рентгенограмме черепа (а) и КТ (б) пациента с левосторонним хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом в проекции синуса видна тень инородного тела, которая является аспергилломой

Прямая рентгенография черепа является недостаточно информативным методом для определения радикулярной кисты, оттеснившей дно верхнечелюстного синуса. В некоторых случаях за радикулярную кисту можно ошибочно принять контуры крупного полипа.
Для получения комплексной информации обзорную рентгенографию следует комбинировать с ортопантомографией. Данный метод не позволяет диагностировать синусит, однако даёт информацию о состоянии костных стенок верхнечелюстного синуса, периодонта, рядом расположенных зубов. Ортопантомография позволяет обнаружить в проекции синуса инородные предметы, периапикальные очаги, контуры радикулярной кисты, оттеснившей дно верхнечелюстного синуса, оценить качество пломбировки каналов зубов, выявить факт выведения пломбировочного материала за верхушки корней (см. рис. 9-3, 9-4, 9-6, б; 9-10, а). Данная информация важна для планирования подготовки больного к операции и уточнения методики хирургического лечения.
Для оценки состояния отдельных зубов, особенно после эндодонтического лечения, более рационально использовать внутриротовую рентгенографию альвеолярного отростка (см. рис. 9-1, б). Рентгенографическое исследование области лунки удаляемого или удалённого зуба может исключить наличие в ней или в нижнем отделе синуса остаточного корня.
КТ верхнечелюстных синусов в аксиальной проекции с реконструкцией изображения во фронтальной плоскости даёт комплексную информацию обо всех особенностях патологического процесса в синусе и окружающих тканях (см. рис. 9-9, б; 9-10, б; 9-11), что особенно важно в сложных дифференциально-диагностических случаях, особенно при остеомиелите верхней челюсти и новообразованиях верхнечелюстного синуса. При определённых обстоятельствах данный метод может заменить проведение обзорной рентгенографии придаточных пазух носа и ортопантомографии (рис. 9-11, а, б). Ограничивает применение КТ для диагностики верхнечелюстного синусита относительно высокая по сравнению с другими рентгенологическими методами стоимость данного исследования.

Рис. 9-10. На ортопантомограмме (а) и компьютерной томограмме (б) видна радикулярная киста, оттеснившая дно верхнечелюстного синуса. В остальной части синуса слизистая оболочка не изменена

При наличии ороантрального сообщения через свищевой ход с помощью фиброскопа можно провести гаймороскопию. Результат оценки состояния верхнечелюстного синуса позволяет уточнить показания для выбора методики и места хирургического лечения. При отсутствии изменений в синусе или при локальном расположении патологических элементов поражения необходимости в проведении операции радикальной гайморотомии нет и закрытие лунки удалённого зуба можно провести в поликлинических условиях.
При обнаружении выраженных изменений со стороны слизистой оболочки показана госпитализация пациента для проведения соответствующего лечения. Кроме того, с помощью фиброскопа можно провести биопсию в нужном участке для патоморфологического исследования.
Микробиологическое исследование содержимого, полученное при пункции синуса в области нижнего носового хода или через ороантральное сообщение (при его наличии), позволяет выявить видовой и количественный характер микрофлоры, её патогенность и чувствительность к антибактериальному препарату, что важно для планирования и рационального лечения.
Важную информацию о состоянии премоляров и моляров верхней челюсти можно получить с помощью электроодонтометрии, которая наряду с рентгенологическим исследованием позволяет уточнить показания для проведения соответствующего предоперационного лечения.
В связи со значительным удельным весом перфоративных синуситов среди одонтогенных форм поражения верхнечелюстного синуса врач должен владеть приёмами диагностики его перфораций.

Рис. 9-11. Компьютерные томограммы (а, б) пациента с правосторонним хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом. Верхнечелюстной синус практически полностью заполнен полипозноизменённой слизистой оболочкой. Виден одонтогенный источник в виде пародонтита тяжёлой степени тяжести в области 16 и 17-го зубов

Так, непосредственно после удаления зуба и перфорации из лунки может появиться кровянистый пузырёк воздуха. В дальнейшем диагностика основана на жалобе пациента, что во время еды из носа выделяется жидкость.
Обнаружить нарушение герметичности синуса можно при зондировании лунки удалённого зуба. В случае перфорации инструмент погружается в верхнечелюстной синус. Пользоваться данным приёмом следует с осторожностью. Если сохранена слизистая оболочка синуса, её во время зондирования можно перфорировать.
При хроническом верхнечелюстном синусите полип может закрыть свищевой ход. Если ввести в лунку зонд и приподнять полип, можно открыть сообщение, о чём свидетельствует появление содержимого синуса.
Сообщение полости рта с полостью синуса можно обнаружить с помощью воздушных проб. Врач зажимает крылья носа пациента и предлагает ему выдуть воздух из лёгких через нос.
При перфорации можно обнаружить свободное прохождение воздуха через лунку удалённого зуба с характерным свистящим звуком. В некоторых случаях проба может быть ложноотрицательной в связи с тем, что ороантральное сообщение может закрываться по типу клапана со стороны синуса подвижным полипом или грануляционной тканью.
Возможен ещё один вариант воздушной пробы. Для этого пациента просят надуть щёки. При наличии ороантрального сообщения пациент этого сделать не может, так как воздух свободно проходит в синус и выходит через нос. Пользоваться данной пробой необходимо с осторожностью во избежание попадания в синус инфицированного содержимого полости рта.
Данные диагностические пробы будут отрицательными при сообщении лунки удалённого зуба с полостью радикулярной кисты, оттеснившей дно верхнечелюстного синуса. Это связано с тем, что кистозная полость отграничена от верхнечелюстного синуса оболочкой, а в некоторых случаях костной перегородкой и слизистой оболочкой синуса, которые препятствуют прохождению воздуха. Для диагностики нарушения воздушности синуса, которое возникает при продуктивном воспалении слизистой оболочки синуса, следует закрыть ноздрю с противоположной стороны и предложить пациенту подуть воздух через нос. Процедуру следует повторить с обеих сторон. С пораженной стороны звук будет более глухой. Симптом становится особенно отчётливым по мере прогрессирования хронического воспаления в верхнечелюстном синусе и нарушения его просвета.

Читайте также:  Цефтриаксон при синусите у детей

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить между риногенным и одонтогенным верхнечелюстными синуситами. Она необходима для определения плана консервативного и уточнения методики хирургического лечения, особенно в части предоперационной подготовки соответствующих зубов. Клиническая симптоматика данных заболеваний имеет сходный характер. Важными отличиями является двусторонний характер поражения при риногенном синусите и односторонний — при одонтогенном. При одонтогенном синусите можно обнаружить периапикальный источник инфицирования верхнечелюстного синуса. Головня боль характерна как для риногенного, так и для одонтогенного синусита, однако в первом случае она имеет более интенсивный характер в связи с нарушением оттока в области естественного устья и развитием пансинусита. Наилучшие результаты при обследовании пациента с верхнечелюстным синуситом можно получить при кооперации двух специалистов: стоматолога-хирурга и оториноларинголога.

У врача должна быть онкологическая настороженность в связи с возможностью поражения слизистой оболочки синуса злокачественным новообразованием. Провести дифференциальную диагностику с одонтогенным верхнечелюстным синуситом позволяют различные методы рентгенографических исследований. Веским доказательством злокачественного новообразования может быть деструкция костных стенок верхнечелюстного синуса. Информативными могут быть также радиоизотопные методы диагностики. Однако установить точный диагноз можно только с помощью патологогистологического исследования биоптата или материала, полученного при гайморотомии.

Существуют различные методики лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита. Консервативное лечение проводится при острой форме заболевания. Основные принципы лечения заключаются в том, чтобы создать максимальные условия для эвакуации экссудата из верхнечелюстного синуса, улучшить его воздушность, воздействовать на микрофлору с помощью местной и общей антибактериальной терапии. Наряду с этим следует провести лечение причинного зуба и одонтогенного воспалительного очага. Комплексная терапия при остром одонтогенном верхнечелюстном синусите в большинстве случаев может привести к стиханию воспалительных явлений и выздоровлению пациента. В некоторых случаях воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе приобретает хроническое течение.
В большинстве случаев одонтогенный верхнечелюстной синусит с самого начала заболевания является хроническим. Консервативная терапия приобретает особое значение при обострении хронического синусита. Её методика сходная с таковой при остром одонтогенном верхнечелюстном синусите.
Консервативное лечение хронической формы одонтогенного верхнечелюстного синусита в большинстве случаев не приводит к выздоровлению пациента. Даже в состоянии ремиссии патологический процесс продолжается, нарушаются функциональные возможности верхнечелюстного синуса.
Хирургическая тактика при возникновении перфорации синуса, в том числе осложнённой проталкиванием корня зуба в верхнечелюстной синус, может быть различной в зависимости от медицинского учреждения, где производилось удаление зуба, квалификации врача и клинического состояния синуса. Важно, чтобы перед удалением зуба пациент был обследован на предмет выявления одонтогенного верхнечелюстного синуса.
Ороантральное сообщение, образовавшееся на фоне отсутствия клиники одонтогенного верхнечелюстного синусита, следует устранить непосредственно после удаления зуба. Оно может быть устранено с помощью закрытия лунки удалённого зуба хорошо мобилизованным слизисто-надкостничным лоскутом со стороны щеки. Менее результативным методом считается закрытие перфорации с помощью йодоформной* турунды. Следует помнить, что заживление лунки удалённого зуба происходит вследствие организации сгустка крови. Поэтому лунку зуба не тампонируют, а только прикрывают устье турундой. Фиксировать йодоформную* марлю можно с помощью швов к окружающей десне или лигатурой к соседним зубам. Недостатком метода является отсутствие полной герметичности лунки и пропитывание йодоформной* повязки пищевым детритом. Улучшить прогноз при использовании данного метода можно после изготовления и применения защитной пластинки.
В случае проталкивания зуба в верхнечелюстной синус врач должен придерживаться тактики, как при возникновении перфорации. Раннее удаление этого зуба и пластика перфорационного отверстия предупреждают инфицирование верхнечелюстного синуса и развитие перфоративного синусита. Удаление корня зуба из верхнечелюстного синуса при определённой квалификации врача — несложная процедура. Для этого откидывают трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной стороны, фрезой или кусачками расширяют лунку зуба, вскрывают синус и удаляют зуб. При его расположении в глубоких отделах синуса последний тампонируют стерильным бинтом, при извлечении которого возможно удаление зуба. Иногда для этого требуется несколько попыток. Зуб можно удалить под визуальным контролем через лунку с помощью эндоскопа. При неизменённой слизистой оболочке верхнечелюстного синуса создавать искусственное соустье в области нижнего носового хода при этом не требуется.
После пластики перфорации в области лунки удалённого зуба щёчным лоскутом пациенту назначают противовоспалительную терапию и продолжают лечение в амбулаторных условиях. Если квалификация врача не позволяет удалить остаточный корень из синуса и/или произвести пластику лунки удалённого зуба, он должен прикрыть лунку йодоформной* турундой, назначить противовоспалительную терапию и направить пациента в специализированное учреждение, где в зависимости от клинических показаний в амбулаторных или стационарных условиях будет проведено соответствующее хирургическое лечение. При наличии у пациента признаков хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита причинный зуб в амбулаторных условиях удалять не следует. Пациента необходимо направить для лечения в стационар, где удаление зуба будет проведено во время операции радикальной гайморотомии. Одновременно производится в случае необходимости и пластика лунки удалённого зуба.
Если удаление зуба у пациента с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом проводилось в амбулаторных условиях, то при возникновении данного осложнения врач должен промыть синус антисептическими препаратами, назначить противовоспалительную терапию и направить пациента для комплексного хирургического лечения в стационар. Активный отток экссудата через лунку зуба и регулярные промывания верхнечелюстного синуса могут значительно уменьшить воспалительный процесс и создать для хирургического лечения более благоприятные условия.
При обращении за помощью пациента с уже сформированным свищевым ходом тактика врача зависит от времени, которое прошло после удаления зуба, и клинического состояния верхнечелюстного синуса. Если удаление зуба было проведено несколько дней назад, то при отсутствии хронического верхнечелюстного синусита в течение двух, иногда трёх недель существует вероятность самопроизвольного закрытия перфорации. Вероятность такого исхода значительно повышается при промывании синуса антисептическим препаратом с учётом динамики заживления лунки и эффективной антибактериальной терапии. Самопроизвольное закрытие ороантрального сообщения даже при активной терапии происходит далеко не всегда. Поэтому при интактном верхнечелюстном синусе лучше провести закрытие лунки удалённого зуба местными тканями, что при правильном выполнении методики может гарантировать положительный исход.

Основным методом лечения хронического верхнечелюстного синусита считаются радикальные гайморотомии (синусотомии), большинство из которых в челюстно-лицевой хирургии в течение длительного времени выполняется по методике Колдуэлла-Люка (рис. 9-13). Эффективность данной методики объясняется тем, что она создаёт максимальные условия для визуального контроля во время ревизии и санации верхнечелюстного синуса. Данную операцию можно выполнять как под общим, так и под местным обезболиванием. Для обезболивания требуется проведение инфраорбитальной, туберальной, резцовой и нёбной анестезий с дополнением в виде инфильтрационной анестезии по переходной складке в пределах фронтальной группы зубов верхней челюсти. Для аппликационного обезболивания слизистой оболочки носа в область нижнего носового хода вводят турунду, пропитанную раствором анестетика. В частности, для этой цели можно использовать 10 % раствор лидокаина.
Производят разрез по переходной складке от уздечки верхней губы до уровня второго премоляра, первого моляра. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы отслаивают мягкие ткани и обнажают переднюю стенку верхнечелюстного синуса.
При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не травмировать сосудисто-нервный пучок, выходящий из foramen infraorbitale, что позволяет избежать кровотечения и нарушения чувствительности. В области клыковой ямки с помощью стамески, трепана или фрезы трепанируют переднюю стенку верхнечелюстного синуса (см. рис. 9-13, а). Работа стамеской наименее предпочтительная, так как может привести к неровным изломам и трещинам кости, которые приходится сглаживать костными кусачками. Через трепанационное отверстие проводят ревизию синуса и тщательно удаляют утолщённую полипозноизменённую слизистую оболочку, полипы, грануляции, инородные предметы и остаточные корни зубов. Участки неизменённой слизистой удалять не следует. Пользоваться инструментами в верхнечелюстном синусе следует с осторожностью, так как в некоторых участках стенка может быть резорбирована или отсутствовать. В области нижнего носового хода трепанируют стенку носа для создания искусственного соустья. Оно должно быть достаточным для оттока экссудата из верхнечелюстного синуса. После гемостаза и антисептической обработки верхнечелюстной синус с целью предотвращения послеоперационного кровотечения тампонируют йодоформной* турундой, конец которой выводят через соустье в нос и наружу (см. рис. 9-13, в).

Рис. 9-13. Этапы операции радикальной гайморотомии: трепанация (а), удаление полипозноизменённой слизистой оболочки (б), тампонада синуса йодоформной* турундой (в), наложение первичных швов (г)

Рану в преддверии полости рта наглухо ушивают узловыми швами (рис. 9-13, г). Наружно накладывают давящую повязку. Удаление йодоформной* турунды производят на следующий день. В данном случае представлен классический вариант радикальной операции на верхнечелюстном синусе. Она может иметь определённые особенности в зависимости от необходимости решения дополнительных задач. В случае необходимости удаления во время операции премоляров или моляров, лучше это сделать до проведения радикальной гайморотомии, так как существует вероятность возникновения перфорации, что может определять характер разрезов. При наличии ороантрального сообщения горизонтальный разрез по переходной складке, необходимый для гайморотомии, дополняют двумя разрезами, сходящимися к лунке удалённого зуба. Между горизонтальным и вертикальным разрезами желательно создавать закруглённый, а не острый угол, который может создавать трудности при перемещении трапециевидного лоскута. Пластика щёч- ным лоскутом — наиболее распространённая методика закрытия ороантрального сообщения. При соблюдении опреде- лённых принципов её результат вполне предсказуем. Лоскут всегда должен перемещаться свободно и закрывать лунку зуба без натяжения, для этого у его основания осторожно без повреждения сосудов рассекают надкостницу. Край лоскута не должен находиться над лункой. Его следует уложить на деэпителизированную полоску десны с нёбной стороны, имеющей костное основание. Лоскут при наложении швов должен быть в максимально расправленном состоянии. Этот эффект можно усилить и сделать его постоянным на период заживления с помощью специальных обвивных швов, которые прижимают боковые части лоскута к соседним зубам. В послеоперационном периоде после пластики ороантрального сообщения рекомендуется пользоваться заранее изготовленной из пластмассы защитной пластинкой. Однако при соблюдении всех принципов пластики особой необходимости в защите лоскута с помощью пластинки не существует. Методика применения для закрытия ороантрального сообщения щёчного лоскута относительно проста и достаточно эффективна, что обусловливает её преимущественное применение в клинической практике. Недостатком данной методики служит то, что при перемещении лоскута уменьшается глубина верхнего свода преддверия рта за счёт складки слизистой оболочки. Это может существенно нарушить параметры протезного ложа у пациентов с беззубой челюстью и функционирование съёмного протеза.

Рис. 9-15. Вид после закрытия рецидива ороантрального сообщения в области удалённого 16-го зуба полнослойным лоскутом со стороны нёба

Пластика ороантрального сообщения щёчным лоскутом трудновыполнимая у пациентов с рецидивом свищевого хода после неудачно проведённых пластических операций. В таких случаях пластику ороантрального сообщения осуществляют перемещённым полнослойным нёбным лоскутом (рис. 9-15). Сущность данного метода заключается в том, что на нёбе выкраивают полуовальный лоскут, обращённый основанием к мягкому нёбу. Длина лоскута должна быть достаточной для того, чтобы после перемещения он полностью перекрывал лунку удалённого зуба. При отслаивании лоскута следует избегать травмы сосудисто-нервного пучка, выходящего из foramen palatinum majus. Данный метод имеет определённые недостатки. Нёбный лоскут достаточно толстый, что ограничивает возможности его ротации при проведении пластики. После его перемещения на нёбе остается открытый участок кости, который заживает посредством вторичного натяжения под йодоформной* турундой, которая удерживается швами или защитной пластинкой.

Более физиологичен метод пластики ороантрального сообщения с помощью васкуляризированного субэпителиального нёбного лоскута (Щипский А.В., 2007), с применением которого можно исключить недостатки, присущие методикам с использованием щёчного и полнослойного нёбного лоскутов (рис. 9-16).

Рис. 9-16. Пластика ороантрального сообщения в области удалённого 16-го зуба (а) расщеплённым (б) субэпителиальным васкуляризированным нёбным лоскутом (в, г) (метод А.В. Щипского)

Данную методику осуществляют следующим образом. При отсутствии зубов разрез производят по нёбной границе альвеолярного гребня, при включённом дефекте зубного ряда отступя около 3 мм от края десны. В области премоляров его продлевают до нёбного шва. Осторожно, чтобы не повредить нёбный сосудисто-нервный пучок, отслаивают полнослойный слизисто-надкостничный лоскут. Затем его осторожно расщепляют на две части: поверхностную слизистую и глубокую — субэпителиальную (см. рис. 9-16, б). Без слизистой субэпителиальная часть становится подвижной и легко перемещается в сторону ороантрального сообщения. Её фиксируют П-образным матрацным швом под слегка отсепарированный край десны с вестибулярной стороны (см. рис. 9-16, в). Оставшуюся наружную слизистую часть нёбного лоскута укладывают на прежнее место, закрывая раневую поверхность на нёбе, и фиксируют по периферии узловыми швами (см. рис. 9-16, г). В результате заживление происходит первичным натяжением. Частичная деэпителизация слизистого лоскута в процессе заживления не сказывается на конечном результате. Предложенный метод пластики ороантрального сообщения с помощью васкуляризированного нёбного субэпителиального лоскута лишён недостатков, присущих применению для этих целей полнослойного нёбного лоскута. В отличие от него необходимости использования в послеоперационном периоде защитной пластинки нет, так как дефект на твёрдом нёбе закрыт биологической повязкой в виде слизистой части нёбного лоскута. Данный метод можно использовать как при включённом дефекте зубного ряда, так и на беззубом альвеолярном отростке. В последнем случае можно избежать применения для пластики ороантрального сообщения щёчного лоскута и полностью сохранить рельеф протезного ложа.
В некоторых случаях у пациентов лунку зуба перед её пластикой мягкими тканями можно заполнить костным ауто-, аллотрансплантатом или остеопластическим материалом ксеногенного или искусственного происхождения. При склеротическом типе строения верхнечелюстного синуса это может создать условия для установки дентального импланта. Существует много других способов пластики ороантрального сообщения, которые могут иметь практический интерес для специалистов.
После радикальной операции на верхнечелюстном синусе, в том числе с пластикой ороантрального сообщения, больному назначают десенсибилизирующие и антибактериальные препараты (антибиотики и сульфаниламиды). В нос закапывают сосудосуживающие средства (нафтизин*, санорин* и т.п.). Швы снимают через 7 дней после операции. В некоторых случаях часть швов в области лунки удалённого зуба снимают на 9-10-й день. Сроки использования защитной пластинки врач определяет в индивидуальном порядке. В динамике по показаниям через искусственное соустье можно промывать верхнечелюстной синус антисептическими препаратами, что способствует выздоровлению (см. рис. 9-12, б). Данная процедура становится необходимой, если из носа усилилось выделение слизи. Таким образом, можно предупредить рецидив верхнечелюстного синусита.

Осложнения

После радикальной гайморотомии пациенты могут отмечать временное нарушение чувствительности в области верхней губы и зубов на стороне операции.
Правильно сформированное искусственное соустье в области нижнего носового хода предупреждает развитие повторного воспаления в верхнечелюстном синусе из-за его аэрации и хорошего оттока. Кроме того, через него врач в случае необходимости может промывать полость антисептическими препаратами. В отдельных случаях возможны рецидивы ороантрального сообщения. При правильном выборе методики и проведении пластической операции их можно избежать.

Острый верхнечелюстной синусит может осложняться пансинуситом, периоститом и даже остеомиелитом верхней челюсти. При развитии абсцесса или флегмоны глазницы, тромбофлебита вен лица и синусов твёрдой мозговой оболочки существует риск смертельного исхода.

При правильном консервативном лечении острого и хирургическом лечении хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита наступает выздоровление.

Профилактика

Профилактика одонтогенных верхнечелюстных синуситов заключается в своевременном лечении пародонтита, кариеса зубов и его осложнённых форм. При удалении зубов верхней челюсти следует избегать образования перфорации дна верхнечелюстного синуса, а в случае её возникновения владеть приёмами её ликвидации.
После радикальной гайморотомии пациенты могут отмечать временное нарушение чувствительности в области верхней губы и зубов на стороне операции.
Правильно сформированное искусственное соустье в области нижнего носового хода предупреждает развитие повторного воспаления в верхнечелюстном синусе из-за его аэрации и хорошего оттока. Кроме того, через него врач в случае необходимости может промывать полость антисептическими препаратами. В отдельных случаях возможны рецидивы ороантрального сообщения. При правильном выборе методики и проведении пластической операции их можно избежать.
Острый верхнечелюстной синусит может осложняться пансинуситом, периоститом и даже остеомиелитом верхней челюсти. При развитии абсцесса или флегмоны глазницы, тромбофлебита вен лица и синусов твёрдой мозговой оболочки существует риск смертельного исхода.

Используемые материалы: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

источник