Меню Рубрики

Операция на гайморовом пазухе синусит

а) Инфундибулотомия. К решетчатой воронке, которая имеет трехмерную конфигурацию и расположена в сагиттальной плоскости, проходя через латеральную стенку носа, доступ осуществляют с помощью полулунного разреза и резекции крючковидного отростка. После такого доступа удается ввести эндоскоп в естественное отверстие в каудальной части воронки и расширить его (надраковинная фенестрация).

Манипуляции в полости верхнечелюстной пазухи (в частности, удаление полипов или кист, аспирацию секрета) можно выполнить с оптикой, обеспечивающей угол обзора 30, 45 или 70°. Однако инфундибулотомия не всегда обеспечивает достаточный доступ, и приходится прибегать к подраковинной трепанации верхнечелюстной пазухи или пункции ее через клыковую ямку.

P.S. Выполнение подраковинной фенестрации с лечебной целью нецелесообразно, так как секрет направляется к естественному отверстию верхнечелюстной пазухи, минуя созданное «окно».

Резекция крючковидного отростка для доступа к решетчатой воронке (решетчатая инфундибулотомия):
1 — крючковидный отросток; 2 — серповидный скальпель; 3 — решетчатый пузырек;
4 — полулунная щель; 5 — решетчатая воронка; 6 — средняя носовая раковина;
7 — перегородка носа; 8 — валик носа.

б) Анатомические определения. Решетчатая воронка представляет собой пространство, окруженное крючковидным отростком (медиально), глазничной (бумажной) пластинкой и, возможно, лобным отростком верхнечелюстной кости и слезной костью (латерально) и решетчатым пузырьком (дорсально). Доступ к решетчатой воронке возможен через нижнюю полулунную щель.

Нижняя полулунная щель («ворота» к решетчатой воронке) — щелевидное пространство, расположенное в сагиттальной плоскости между свободным задним краем крючковидного отростка и передней поверхностью решетчатого пузырька.

Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи (исследование эндоскопом с торцевой (0°) и боковой (30°) оптикой):
а Нормальная слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи.
б Выстояние корня зуба в верхнечелюстную пазуху.
в Рельеф слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой» проходит самостоятельно.
г Отечная слизистая оболочка при остром воспалительном процессе, который вызвал обструкцию отверстия верхнечелюстной пазухи.

г) Радикальная антростомия по Колдуэллу-Люку. Радикальная антростомия по Колдуэллу-Люку в настоящее время уже не является основной операцией на верхнечелюстной пазухе и выполняется лишь в качестве ревизионного вмешательства.

Операцию выполняют под местной или общей анестезией. Доступ к верхнечелюстной пазухе осуществляют через полость рта. Мягкие ткани щеки отделяют от клыковой ямки и формируют «окно» в передней стенке пазухи. После удаления патологически измененной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в латеральной стенке носа создают широкое отверстие, ведущее из верхнечелюстной пазухи в нижний носовой ход.

д) Интраназальная антростомия. Интраназальная антростомия — паллиативная операция, выполняемая при рецидивирующем катаральном гайморите. Обезболивание может быть местным или общим. Операция заключается в формировании со стороны полости носа широкого «окна» между нижним носовым ходом и верхнечелюстной пазухой.

Хирургические доступы к верхнечелюстной пазухе.
1 — надраковинный доступ; 2 — подраковинный доступ; 3 — доступ через клыковую ямку.
Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе.
Эта операция была одной из наиболее распространенных,
но в настоящее время ее выполняют по значительно ограниченным показаниям и в качестве ревизионного вмешательства.

— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»

источник

Операция на гайморовой пазухе (гайморотомия) — ринохирургическое вмешательство, проводящееся с целью санации, ликвидации патологического содержимого и инородных тел из гайморовых пазух носа. Помимо устранения воспалительного процесса, эта операция направлена на восстановление полноценного носового дыхания. При успешно проведенной гайморотомии происходит полное восстановление дренажной функции соустий гайморовой пазухи.

Существуют различные способы хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе:

  • классическая операция Колдуэлла-Люка (выполняется через разрез под верхней губой);
  • эндоскопическая гайморотомия (проводится эндоназальным доступом, без разрезов);
  • малые оперативные манипуляции (прокол гайморовой пазухи и его альтернатива — баллонная синусопластика с применением синус-катетера ЯМИК).

Факторы и заболевания, являющиеся прямыми показаниями к оперативному вмешательству:

  • отсутствие эффекта от консервативных методов лечения хронического гайморита;
  • кисты гайморовой пазухи (образования в виде пузырьков наполненных жидкостью);
  • наличие полипов внутри пазухи;
  • наличие новообразований (при подозрении на злокачественную опухоль проводится биопсия);
  • инородные тела гайморовой пазухи, являющиеся осложнением стоматологических вмешательств (фрагменты корней зуба, частицы зубных имплантов, частицы пломбировочного материала);
  • наличие в полости сгустков крови и грануляций;
  • повреждение стенок гайморовой пазухи.

Наиболее частой причиной, по которой назначается операция на гайморовых пазухах, является гайморит — воспаление слизистого покрова верхнечелюстной пазухи, вследствие которого происходит скопление гнойного экссудата и формирование гиперпластических изменений слизистой оболочки.

  • заложенность носа;
  • слизисто-гнойные выделения;
  • повышение температуры тела;
  • симптомы общей интоксикации организма (слабость, сонливость, недомогание, головная боль);
  • боли в проекции гайморовых пазух.

Подготовка к операции на гайморовых пазухах включает в себя ряд инструментальных и лабораторных исследований. Перед хирургическим вмешательством потребуется:

  • компьютерная томография или рентгенография придаточных пазух носа;
  • риноскопия;
  • общий анализ крови (включающий лейкоцитарную формулу и количество тромбоцитов);
  • исследование гемостатической функции крови — коагулограмма;
  • общий анализ мочи;
  • анализ на наличие ВИЧ, сифилиса, маркеров вирусных гепатитов;
  • определение группы крови и резус-фактора.

Если планируется проведение операции под общей анестезией, дополнительно необходимо сделать электрокардиограмму и проконсультироваться с анестезиологом. Очень важно строго соблюдать предписания данные этим врачом , так как их нарушение влечет за собой серьезные последствия.

Противопоказания к гайморотомии:

  • наличие серьезной соматической патологии;
  • нарушения свертываемости крови (геморрагические диатезы, гемобластозы);
  • острые инфекционные заболевания;
  • обострение хронических заболеваний;
  • острый гайморит (относительное противопоказание).

Простейшим хирургическим вмешательством на гайморовой пазухе является пункция (прокол), которая производится через стенку носового хода с диагностической или лечебной целью. Более прогрессивным методом восстановления дренажа верхнечелюстной пазухи является баллонная синусопластика с использованием катетера ЯМИК. Суть этого метода заключается в атравматичном расширении соустий с помощью введения и надувания гибкого катетера. Далее в полости пазухи создается вакуум, это дает возможность эффективного удаления скопившегося гнойного экссудата. Следующим этапом после очищения следует введение в полость пазухи раствора лекарственных препаратов. Эта манипуляция проводится под видеоконтролем эндоскопического оборудования, но может проводиться и без него, что делает ее доступной для большинства пациентов. Неоспоримыми преимуществами этого метода являются:

  • безболезненность;
  • отсутствие кровотечения;
  • сохранение целостности анатомических структур;
  • минимальный риск возникновения осложнений;
  • отсутствие необходимости пребывания в стационаре.

Это хирургическое вмешательство проводится эндоназальным доступом, без нарушения целостности стенки гайморовой пазухи. Современная эндоскопическая техника позволяет высокоэффективное выполнение ринохирургических манипуляций. Благодаря использованию длиннофокусных микроскопов и высококачественной оптико-волоконной техники достигается качественная визуализация операционного поля, что позволяет минимизировать риск травмирования здоровых тканей.

Процедура очищения синусов производится при помощи современного ринохирургического оборудования: коагулятора (выполняющего функцию прижигания тканей и сосудов), шейвера (измельчителя тканей с функцией одномоментного всасывания), щипцов и других хирургических инструментов. Далее следует промывание антисептическими растворами с добавлением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, протеолитических ферментов и кортикостероидных гормонов (в случае сильного отека).

Классическая операция Колдуэлла-Люка выполняется внутриротовым доступом. Чаще всего при этом методе применяется общая анестезия.

  1. Образование доступа к верхнечелюстной придаточной пазухе путем иссечения мягких тканей.
  2. Санация патологического очага (удаление полипов, грануляций, секвестров, инородных тел).
  3. Забор материала для гистологического исследования.
  4. Формирование полноценного сообщения между гайморовой пазухой и нижним носовым ходом.
  5. Установление дренажного катетера для орошения полости лекарственными растворами.

Осложнения радикальной гайморотомии:

  • возможность развития интенсивного кровотечения;
  • повреждение тройничного нерва;
  • формирование свища;
  • выраженный отек слизистой оболочки носовой полости;
  • потеря чувствительности зубного ряда и скул со стороны проведения оперативного вмешательства;
  • снижение обоняния;
  • ощущения тяжести и болезненности в верхнечелюстных пазухах.

При малоинвазивных вмешательствах (эндоскопической гайморотомии, пункции и баллонной синусопластики осложнения возникают достаточно редко.

Существует ряд мер для снижения риска рецидива заболевания и возникновения различных осложнений:

  • ирригация(орошение) носовой полости водно-солевыми растворами;
  • десенсибилизирующая терапия (прием антигистаминных препаратов);
  • местное применение топических кортикостероидов;
  • антибактериальная терапия;
  • прием препаратов укрепляющих стенки сосудов.

Как правило, период послеоперационной реабилитации длится около одного месяца. В это время нежелательно

  • употребление горячих, холодных, острых блюд;
  • выполнять тяжелую физическую работу (особенно связанную с подъемом тяжестей);
  • посещение бань и саун, плавание в бассейне.

Также следует избегать переохлаждения и контакта с больными ОРВИ. Хорошим завершением реабилитационного периода будет санаторное лечение на морском курорте или посещение солевой пещеры. В течение года после операции следует наблюдаться у врача-отоларинголога.

источник

В костях лицевого черепа существуют воздухоносные пути, связанные с полостью носа. Анатомически выделяют лобные (фронтальные), гайморовые (верхнечелюстные), клиновидную пазуху и клетки решетчатой кости. Гайморовые пазухи – парная структура, образованная: костями орбиты – сверху, верхней челюстью – снизу, височной костью – по внешним контурам, полостью носа – по внутреннему контуру. За счет близкого контакта с полостью носа и корням зубов верхнечелюстные синусы достаточно часто подвержены воспалительным процессам – гайморитам.

На ранних этапах применяют лекарственную терапию. При ее неэффективности, частых рецидивах, присоединении пиогенного компонента с развитием гнойного гайморита решают вопрос об оперативном вмешательстве – вскрытие гайморовой пазухи (гайморотомия).

Назначается оперативное вмешательство оториноларингологом после полного осмотра, опроса, получения результатов инструментальных методов диагностики:

  • обнаружение кист, занимающих больше половины объема пазухи;
  • переход полипозного гайморита в стадию хронического затяжного течения;
  • присоединение бактериального компонента с развитием гнойного гайморита;
  • подозрение на менингит, флегмону орбиты, как осложнение пиогенного гайморита;
  • развитие гайморита после стоматологических манипуляций (одонтогенный генез);
  • неэффективности консервативной терапии;
  • наличие инородных тел в пазухе – чаще всего это пломбировочный материал, но могут быть металлические фрагменты после пулевого ранения;
  • часто возникающие боли, локализующиеся в подглазничных областях;
  • возникновение специфического запаха из носа, определяемого самим пациентом;
  • боли ноющего или острого характера в проекции верхнего ряда зубов при отсутствии стоматологической патологии;
  • наличие осложнений после синуслифтинга.

Перед проведением гайморотомии врач направит на комплекс дополнительных исследований:

  • анализ крови (общий и биохимический);
  • анализ мочи;
  • САСС-гемостазиограмма;
  • рентгенологическое исследование или КТ придаточных пазух;
  • для пациентов старшей возрастной группы – ЭКГ;
  • при необходимости консультация терапевта, невролога.

На основании полученных лабораторных данных врач решит вопрос о возможности проведения манипуляции, так как существует ряд противопоказаний – выраженные изменения в свертывающей системе крови, тяжелое соматическое состояние пациента.

Если результаты анализов удовлетворяют доктора, то назначается дата манипуляции. Операция проводится утром на голодный желудок, завтракать запрещается, можно только пить.

Выделяют три варианта хирургического доступа:

  • через фронтальную (переднюю) стенку;
  • сквозь средний носовой ход;
  • через ороантральное соустье (свищевое сообщение между верхнечелюстной пазухой и полостью рта).

В зависимости от выбора методики, вида операционного доступа, распространенности и локализации патологических изменений, общего состояния пациента хирург выбирает местную анестезию или наркоз.

Радикальная гайморотомия проводится как под общим наркозом, так и под местной анестезией. Ход операции:

  1. Обработка области операции антисептическими веществами.
  2. Под верхней губой делают горизонтальный линейный разрез тканей десны шириной до 6 см.
  3. Тканевой лоскут отделяют, поднимают вверх, тем самым хирург получает подход к нижним отделам верхнечелюстной пазухи.
  4. С помощью специальных инструментов создают отверстие в кости.
  5. Выскабливают патологическое содержимое (гной, инородные тела), дренируют. Осторожно обрабатывают верхние отделы, так как стенка между гайморовой пазухой и орбитой очень тонкая.
  6. Создают искусственное соустье с носовой полостью, устанавливают тампон для выведения содержимого.
  7. Накладывают швы на раневую поверхность.

Радикальную гайморотомию выбирают при необходимости получения широкого доступа в полость пазухи при выраженных, распространенных патологических процессах.

Недостатком методики является длительный период восстановления, высокий риск постоперационных осложнений (кровотечение, повреждение тройничного нерва).

Эндоскопическая гайморотомия на сегодняшний день является популярной методикой, за счет менее выраженного травматического воздействия. Доступ осуществляется через физиологическое отверстие – носовой ход. Длительность всей операции не более 30 минут, нахождение в стационаре – до 3 дней, но, возможно, и проведение в амбулаторных условиях. Проводится под местной анестезией.

Последовательность проведения манипуляции:

  1. Область оперативного вмешательства предварительно обрабатывают анестезирующим гелем.
  2. Проводят зонд через носовую полость на уровне средней носовой раковины.
  3. При необходимости расширяют проход путем растягивания или краевого иссечения.
  4. Помещают в гайморову полость эндоскоп, состоящий из камеры и манипулятора.
  5. После проведения необходимых манипуляций, выходят из пазухи.

Преимущества эндоскопической методики вскрытия гайморовых пазух (по сравнению с радикальной методикой) заключаются в следующем:

  • исключаются рубцовые изменения на поверхности кожи за счет отсутствия разрезов;
  • снижается риск постоперационных осложнений;
  • сокращается время восстановления, быстрее сходит отек после манипуляции.

Возможное осложнение после операции – повреждение веточки тройничного нерва.

Хирург, который проводит операцию гайморотомию, выбирает методику доступа, основываясь на тяжести заболевания, общем состоянии пациента, физиологических особенностях строения лицевого черепа. На сегодняшний день существуют альтернативы радикальной и эндоскопической операциям:

  1. Техника по Муру: проникновение в верхнечелюстную пазуху осуществляется через разрез мягких тканей параллельно оси носа.
  2. Методика по Зимонту: проводят обширную резекцию внутренней и передней стенок пазухи. Возможное последствие – повреждение второй веточки тройничного нерва, сопровождающееся чувством онемения зоны вокруг рта.
  3. Способ вскрытие пазухи по Заславскому Нейману: хирургический доступ проходит из полости рта через область на уровне удаленного зуба. Осложнение – формирование свищевого хода на месте операции.
Читайте также:  Помогает ли кукушка при синусите

После проведения гайморотомии возникают осложнения, которые подразделяются на физиологические и патологические.

  • чувство онемения губ, обусловленное действием анестезирующего вещества, исчезает через несколько часов после манипуляции;
  • отечность вокруг носа и рта за счет нарушения целостности мягких тканей и сосудистых структур, которая нивелируется при помощи компрессов со льдом;
  • головная боль – распространенное последствие любой инвазивной манипуляции, купируется анальгетиками;
  • временное повышение температуры, при отсутствии хирургической патологии, проходит без дополнительных лекарственных мероприятий в течение нескольких дней;
  • болезненность в верхней челюсти на уровне зубов сопровождает постоперационный период, если доступ осуществлялся через ороантральное соустье;
  • неприятные ощущения на уровне шва в период выхода из наркоза.

Причина второй группы осложнений – присоединение бактериальной инфекции, требует незамедлительного обращения к врачу:

  • выраженный односторонний отек щеки на уровне гайморотомии;
  • асимметрия контуров лица возникает при повреждении нервных структур во время операции;
  • выделение слизистого компонента желтого цвета сигнализирует об инфицировании.

Гайморотомия требует постоперационного контроля у врача отоларинголога в течение месяца. Дальнейшее посещение доктора определяется скоростью заживления и отсутствием рецидивов.

Для исключения присоединения бактериальной инфекции назначают курсовым приемом антибиотики и растворы для промывания полости носа. Дополнительно – антигистаминные препараты, с целью уменьшения выраженности постоперационного отека. При эндоназальном доступе отмечается отечность слизистой оболочки носа, которую купируют сосудосуживающими каплями или спреями.

После оперативного вмешательства рекомендуется покой. В течение 2 месяцев – ограждение от физических нагрузок.

Для предупреждения инфицирования необходимо временно отказаться от посещения бассейна. Баня, сауна, горячий душ, длительное пребывание на солнце противопоказаны в первый месяц после операции.

Важно скорректировать стиль питания – исключить острую, холодную, горячую пищу, так как они могут спровоцировать боль.

Любые вирусные инфекции (грипп, ОРВИ) могут дать выраженные осложнения после операции. Поэтому необходимо избегать переохлаждения. В период массовых заболеваний проводить меры профилактики – прием витаминных комплексов, ношение марлевой повязки, уменьшить контакт с больными людьми.

Посещение санатория, соляных пещер ускоряет процесс восстановления за счет повышения общих защитных функций организма.

Внимательно следить за своим состоянием, при резком повышении температуры, появлении боли, отечности в подглазничной области, нарушении дыхания немедленно обратиться к врачу.

Воспалительные процессы верхнечелюстной пазухи при присоединении гнойного компонента, наличие инородных тел, крупные кисты, выраженный полипоз требуют оперативного лечения – вскрытие гайморовой пазухи. Существуют различные варианты проведения операции, выбор осуществляется лечащим врачом.

Положительный прогноз будет зависеть не только от хирурга, проводящего операцию, но и от пациента. Насколько строго он будет придерживаться рекомендаций.

источник

Многие считают, что операция при гайморите хроническом неизбежна. Но к оперативному вмешательству врачи прибегают в крайних случаях. Существует достаточно лекарств местного и общего действия, антибиотиков широкого спектра, призванных снять всю острую симптоматику заболевания и вылечить его окончательно.

Если медикаментозное лечение в разных вариациях вместе с физиопроцедурами не дали положительного результата, назначается операция. Перед ней обязательно пройти диагностику и обследование. После первичного осмотра с помощью риноскопа врач обычно назначает рентгенографию носовых пазух. При отсутствии воспалительной патологии в гайморовых пазухах интенсивность окраски такая же, как и в области глазниц. Белые пятна в синусных каналах свидетельствуют о наличии воспаления и гнойного содержания.

На рентгене достаточно четко просматриваются и гнойные выделения, подобно молоку в стакане они имеют четкие видимые границы. В этом случае можно взять диагностическую пункцию содержимого через прокол.

Не имеет смысла делать такую процедуру, если есть только отечность синусов. Чтобы идентифицировать его, рентгена не достаточно. Необходима компьютерная томография. В дополнение к таким методам диагностики назначают также общий анализ крови, который по повышенным лейкоцитам покажет, протекает ли в организме воспалительный процесс.

После первой диагностики начавшегося гайморита обычно назначают медикаменты. Это антибиотики и антисептические растворы для промываний. При малой эффективности лечения таблетками и спреями без хирургического вмешательства не обойтись. Существует несколько типов операций при гайморите:

  • прокол;
  • эндоскопия;
  • традиционное хирургическое вмешательство;
  • баллонная синусопластика;
  • катетер Ямик;
  • операция Колдуэлла-Люка;
  • лазер.

В результате таких операций удаляются поврежденные и инфицированные ткани, посторонние предметы, полипы, части костной ткани для формирования отверстия, выводящего слизь. Тип вмешательства зависит от степени выраженности воспаления, области, где оно происходит, типа удаляемых тканей.

Основная цель такой операции – устранение воспаления, удаление гноя и слизи, диагностика содержимого. Лечебная пункция позволяет ввести в носовые пазухи лекарственные средства, оказывающие местный терапевтический эффект. После местной анестезии врач иглой прокалывает перегородку между гайморовым синусом и носовым каналом. К игле подсоединяют шприц и промывают физраствором пазуху.

Пациент наклоняется вперед и открывает рот, через который раствор с слизью вытекает наружу. Затем вводятся антибиотики и противовоспалительные средства. В некоторых случаях в канал вставляют специальный дренаж или катетер, через которые на протяжении еще нескольких дней в синусы вводят регулярно лекарственные препараты, купирующие воспалительный процесс и стимулирующие заживление тканей.

Такая операция менее травматичная, чем традиционное вмешательство. Она реже приводит к осложнениям. Эндоскопию назначают, если традиционные антибиотики не помогли в течение нескольких недель. Ее проводят, если в пазухи попал пломбировочный материал после стоматологических манипуляций, есть искривление носовой перегородки, значительное утолщение слизистой, наросты или полипы в носовых каналах. Также если на КТ выявлена хроническая форма гайморита, и пазуха полностью перекрыта отеком, тогда лучше делать эндоскопическую операцию.

Во время процедуры происходит полный обзор пазухи при помощи эндоскопа. Через него проводятся и всевозможные хирургические манипуляции – водится скальпель, лазер, проводится соскабливание наростов.

Делают такие манипуляции амбулаторно в течение 30-60 минут. После эндоскопии могут наблюдаться неприятные ощущения в носоглотке в течение пары недель, а также кровянистые выделения. Для промывания слизистой пациенты вновь посещают хирурга. Иногда им назначают антибиотики и стероидные капли дополнительно.

Такой метод применяют при тяжелой форме гайморита, сопровождающегося осложнениями. Операцию назначают:

  • если эндоскопия не помогла;
  • не удалось побороть болезнь медикаментозно;
  • извлечь удаляемые фрагменты эндоскопом невозможно;
  • начались осложнения на кости черепа.

В отличие от эндоскопической операции полностью открываются проходы в воспаленную пазуху. Разрез для прохода к месту операции делается через кожу лица или рот. Патологическое содержимое пазухи удаляют с помощью специального инструмента. Делают традиционную операцию при гайморите в условиях стационара. В период реабилитации назначаются системные антибиотики и проводятся при выписке дополнительные обследования.

Это радикальная операция, если в слизистой синуса уже проходят необратимые изменения, особенно при кистозном, грибковом, одонтогенном гайморите. Делают операцию под полным наркозом. Под верхней губой врач делает надрез со стороны больного синуса. Бормашинной или долотом специалист делает проход в пазуху, удаляя оттуда измененную слизистую и гнойное содержимое.

Хирургическое лечение гайморита все чаще проводится при помощи лазера. Это разновидность эндоскопии. Через эндоскоп внутрь пазухи вводят лазер, имеющий строго определенную частоту. Это световые волны высокой интенсивности. Такое излучение воздействует на клетки, которые нагреваются и обжигаются.

Поверхностный микроожег не вызывает боли, значительно сокращая объем воспаления и патологической ткани. Улучшается аэрация пазухи, восстанавливается отток жидкостей через синусные соустья в носовые проходы. В пазухе под воздействием лазерного излучения улучшается кровообращение, в результате чего ускоряется процесс заживления. От воздействия лазером улучшается местный иммунитет, способный полностью побороть бактерии.

Малоинвазивный метод оперативного лечения гайморита – синус-катетер Ямик. Это прибор из 3х трубок, пару из которых имеют манжеты. Для уменьшения отека перед манипуляцией носовые каналы обрабатывают сосудосуживающими и антисептическими препаратами. Через манжеты внутри пазухи создается вакуум, с помощью которого эвакуируется гнойный секрет наружу. Через открытое соустье после операции вводятся антисептические растворы.

Новое низкотравматичное оперативное вмешательство, широко применяемое при гайморите. Главная цель – раскрыть и расширить естественные каналы между носовыми синусами и выходом в носоглотку. С помощью гибких катетеров в полость синуса вводится баллон, который раздувается, расширяя соустье. Затем воспаленное место можно промыть от слизи и гнойного секрета. Естественные каналы носа при такой операции практически не повреждаются. Отсутствует косметический дефект после операции и швы.

После любого хирургического вмешательства стоит придерживаться следующих рекомендаций:

  • промывать носовые каналы морской водой или солевыми растворами;
  • увлажнять воздух в помещении;
  • использовать по назначению врача антибиотики и сосудосуживающие препараты;
  • избегать переохлаждений и физических перегрузок.

При рецидивах гайморита стоит заниматься профилактикой болезни. После гайморита операции повторно проводятся редко, так как первичные вмешательства весьма эффективны. Но иммунитет стоит укреплять с помощью витаминов, закаливающих процедур и физкультуры.

источник

Гайморит (воспаление слизистой оболочки гайморовой пазухи) является достаточно серьезным заболеванием. Больной страдает от постоянной заложенности носа, частых выделений из него, головной боли, боли в области «за глазами». Кроме этого, у больного человека ухудшается общее самочувствие, нередко поднимается температура тела, повышается риск «подхватить» очередную простуду.

Но более тяжелыми, чем сама болезнь, могут быть осложнения гайморита. В случае отсутствия своевременного грамотного лечения, данное заболевание может привести к развитию патологий ЛОР-органов, органов зрения, частым бронхитам и воспалениям легких, сепсису, менингиту. Поэтому так важно вовремя вылечить гайморит.

Легче всего гайморит, как и большинство заболеваний, поддается терапии на ранней стадии развития. В таких случаях можно ограничиться местным лечением болезни или же совместить ее с приемом антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Но бывает, что консервативное лечение не приносить желаемого эффекта. Тогда врач предлагает пациенту операцию.

В некоторых случаях операция является наиболее эффективным методом лечения гайморита. Существуют следующие показания к хирургическому вмешательству:

  • отсутствие положительного результата консервативной терапии с применением антибактериальных средств, назальных спреев со стероидами, методов физиотерапии и других способов;
  • наличие вторичных осложнений, обусловленных хроническими гнойными процессами в околоносовых пазухах;
  • образование инфицированных кист, внутричерепных осложнений;
  • закрытая форма хронического гайморита;
  • распространение инфекции за пределы носовых пазух;
  • наличие в носовых пазухах чего-то, что препятствует нормальному носовому дыханию.

Противопоказания определяются общим состоянием пациента, способностью его организма перенести хирургическое вмешательство, наличием системных патологий эндокринной системы, системы кроветворения, общих инфекционных и воспалительных процессов. Такие противопоказания бывают постоянными или временными. В каждом случае врач решает целесообразность проведения операции при гайморите.

Целью операции при гайморите является освобождение носовых пазух и восстановление нормального дыхания носом. Для этого врач может удалять ткани (воспаленные, инфицированные или поврежденные), полипы (аномальное разрастание слизистой ткани), часть кости (при необходимости формирования более широкого отверстия для выхода слизи), посторонние предметы.

Существуют три вида операции при лечении гайморита – прокол, эндоскопическая операция, традиционная хирургическая операция.

Вид хирургического вмешательства зависит от объема и типа удаляемых тканей, степени поражения носовой пазухи.

Прокол может применяться как для диагностики, так и для лечения болезни. Взрослым пациентам перед проведением операции врач делает местную анестезию. Детям такая хирургическая манипуляция проводится только в случае очень тяжелого протекания гайморита. Им проводят прокол под общим наркозом.

Особой подготовки данная операция при гайморите не требует. Ее проводят в процедурном кабинете отоларинголога амбулаторно или в условиях стационара.

С помощью тонкого медицинского пинцета доктор вводит в носовой ход ватный тампон, который смочен в обезболивающем растворе. Это делается для того, чтобы провести еще большее обезболивание необходимого участка. Затем через нижний или средний носовой ход врач с помощью специальной иглы делает прокол верхнечелюстной пазухи. С помощью шприца доктор отсасывает гной, который скопился в носовой пазухе. При необходимости гнойное содержимое собирается в пробирку и отправляется в лабораторию.

Затем доктор проводит промывание пазухи, используя для этого шприц или специальный катетер. Обычно такой катетер не извлекают до полного окончания лечения. Посредством его выполняется ежедневное промывание носовой пазухи и ввод в нее лекарственных растворов. Для промывания после операции при гайморите применяют раствор натрия хлорида (физраствор),натриевые соли нистатина, йодинол. Если промывание производится йодинолом, пациенту не назначают антибиотикотерапию. В остальных случаях требуется прием антибактериальных препаратов в течение 10-14 суток для предотвращения развития воспаления.

Прокол при гайморите требует высокого профессионализма врача. Неправильно проведенная хирургическая процедура нечасто, но приводит к появлению тяжелых осложнений. Чаще всего это может быть отечность мягких тканей щеки, отит, абсцесс щеки, флегмона глазницы.

Эндоскопическая операция при гайморите может проводиться амбулаторно (в клинике или кабинете врача) или стационарно (в больнице). В зависимости от показаний для ее проведения применяется местный или общий наркоз.

С помощью эндоскопической хирургии устраняют небольшие части кости или другие ткани (в том числе и полипы), которые блокируют пазуху.

Во время хирургического вмешательства в носовую полость вводят специальный прибор – эндоскоп. При этом доктор видит и удаляет то, что блокирует носовую пазуху. Иногда для сжигания тканей, которые препятствуют нормальному носовому дыханию, применяют лазер. В некоторых случаях для сцарапывания тканей используют миниатюрные вращающиеся заусеницы.

Читайте также:  Помогает ли супракс при синусите

После операции эндоскопическим методом пациенту необходимо посещать доктора каждый день для удаления слизи и высыхающей крови. Кроме того, пациенту назначают терапию антибиотиками, проводят перевязку носа. Обычно врач назначает пациенту в течение шести месяцев после хирургического вмешательства применять капли для носа, содержащие стероиды. Это необходимо для уменьшения воспалительного процесса.

Проводится в случаях невозможности применения эндоскопических методов, при наличии инфицирования мозга, костей лицевого скелета. Такое хирургическое вмешательство выполняет профессиональный хирург в присутствии врача-ЛОРа.

Врач через кожу лица или изо рта открывает проход в носовую пазуху. Затем через разрез хирург удаляет ткань (часть кости), которая блокирует пазуху носа и препятствует нормальному дыханию. В некоторых случая проводятся более обширные процедуры, во время которых создается временный проход для вывода инфекционного содержимого.

После операции делают повязку носа для впитывания выделений и крови. В большинстве случаев врач назначает пациенту курс терапии антибактериальными средствами. Для сохранения влажности слизистой носовых пазух применяют их солевые орошения или промывания.

Во многих случаях традиционная операция при гайморите остается наиболее эффективным методом хирургического вмешательства. При этом для предупреждения развития тяжелых осложнений такой операции следует очень внимательно подойти к выбору врача.

источник

Неоперативное лечение не всегда дает радикальный эффект, и тогда возникает вопрос о применении хирургического лечения по следующим показаниям:

  • отсутствие эффекта от неоперативного лечения, при котором применялись антибиотики, протеолитические ферменты, вакцинотерапия, освобождение остиума, пункции и дренажи, противоаллергическое лечение, методы ФТЛ и т. д.;
  • наличие пролиферативных процессов в полости пазухи, установленных методами пункции и лучевой диагностики;
  • закрытые формы хронического гайморита, обусловленные облитерацией естественного соустья и невозможностью проведения неоперативного и пуикционного лечения;
  • наличие гнойных свищей, остеомиелитических секвестров, огнестрельных инородных тел, наличие провалившихся в пазуху зубов при их экстракции;
  • наличие инфицированных кист и различных парасинусных, интраорбитальных и внутричерепных осложнений;
  • наличие вторичных осложнений со стороны внутренних органов, обусловленных хроническим гнойным процессом в околоносовых пазухах.

Указанные показания к оперативному вмешательству на верхнечелюстной пазухе действительны и в отношении других околоносовых пазух с учетом особенностей клинического течения при их заболеваниях и топографоанатомического положения.

Противопоказания определяются общим состоянием организма, его способностью перенести оперативное вмешательство, наличием системных заболеваний крови, эндокринной системы, общих воспалительных и инфекционных заболеваний и т. п. Эти противопоказания могут быть временными или постоянными. В некоторых случаях ряд противопоказаний могут быть проигнорированы (при соответствующем защитном обеспечении), если хирургическое вмешательство на той или иной околоносовой пазухе должно быть проведено но жизненным показаниям.

Оперативному вмешательству на верхнечелюстной пазухе, как и при любой другой операции на верхних дыхательных путях, богатых рефлексогенными зонами, предшествует предоперационная подготовка больного, которая, в зависимости от состояния его здоровья, выбранного метода обезболивания (местного или общего) может занимать от нескольких часов до 1-2 нед. В особенно тщательном обследовании нуждаются больные, которым предстоит оперативное вмешательство под наркозом (коррекция артериального давления при гипертензивном синдроме, содержания глюкозы в крови при сахарном диабете, устранение гиповолемии и метаболических нарушений путем инфузионной терапии и др.). Важное место в предоперационной подготовке больного занимают премедикация, направленная на устранение психоэмоционального стресса, снижение рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности, секреции слюнных и бронхиальных желез (при оперативных вмешательствах на органах глотки, гортани и т. д.), потенцирования действия общих и местных анестетиков. Для обеспечения полноценного сна перед операцией на ночь назначают per os транквилизатор (седуксен или фенозепам) и снотворное из группы барбитуратов (фенобарбитал). Утром за 30-40 мин до наркоза или до местной инфильтрационной анестезии внутримышечно вводят седуксен, промедол и атропин. У особо возбудимых больных к этим средствам добавляют дроперидол. Больным, склонным к аллергическим или анафилактоидным реакциям, в премедикацию включают антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин). После наступления премедикационного эффекта больного на каталке доставляют в операционную. В день операции как до нее, так и после прием пищи и напитков исключают.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Анестезия местная инфильтрационная: стволовая, локально-региональная и аппликационная, или эпимукозная. Все три вида анестезии проводятся последовательно в обозначенном порядке.

Стволовая анестезия: анестезия ствола верхнечелюстного нерва в ретромаксиллярной области в непосредственной близости к бугру верхней челюсти. Применяют внутриротовой способ инфильтрационной стволовой анестезии: для этого удобно пользоваться длинной иглой Артени, которая изогнута под углом 110° на расстоянии 2,5 см от конца иглы. Такая форма иглы способствует точному введению анестезирующего раствора в паратуберальную область. Иглу вкалывают в альвеолярно-щещную впадину позади III маляра (8-го зуба) вогнутостью вовнутрь и вверх на 45°, продвигают вдоль костной стенки верхней челюсти, все время контактируя с ее бугром до тех пор, пока вогнутая часть иглы (2,5 см) полностью не войдет в ткани. В таком положении конец иглы находится во входе в крыловерхнечелюстную ямку; наклон иглы книзу и продвижение ее еще на 2-3 мм соответствует положению ее конца вблизи ствола первой ветви тройничного нерва. Достигнув указанного положения, вводят анестезирующее вещество (4-5 мл 1-2% раствора новокаина). Новокаин может быть заменен новыми анестезирующими растворами, обладающими более выраженным анестезирующим и некоторыми специфическими фармакологическими свойствами.

Весьма эффективны в этом отношении «стоматологические» комбинированные анестетики ультракаин Д-С и ультракаин Д-С форте. Действие препарата начинается быстро — через 1-3 мин и длится для первого из них 45 мин, для второго — 75 мин. Препарат обеспечивает надежную и глубокую анестезию, заживление раны протекает без осложнений, благодаря хорошей толерантности тканей к минимальной вазоконстрикции. Для достижения указанного эффекта достаточно введения 1,7 мл раствора. Ультракаин нельзя вводить внутривенно. У некоторых пациентов препарат может вызвать острый приступ удушья, нарушение сознания, шок. У больных с бронхиальной астмой риск развития этого осложнения чрезвычайно высок.

Новое анестезирующее вещество скандонест, применяющееся во многих странах под названием карбокаина, наряду с мощным анестезирующим свойством, дает слабый сосудосуживающий эффект, что позволяет широко применять его при локально-региональных оперативных вмешательствах. Выпускается в трех модификациях с разными показаниями: 3% скандонест без сосудосуживающего действия, 2% скандонест норадреналин и 2% скандонест специальный. Первый применяется при оперативных вмешательствах у гипертоников, он же является идеальным средством для стволовой анестезии, его рН близок к нейтральному, что обеспечивает возможность безболезненных инъекций. Второй применяется при всех видах хирургических вмешательств, даже продолжительных и сложных. Третий содержит небольшую дозу синтезированного адреналина, что делает его действие более локализованным (вазоконстрикция и локальная концентрация препарата) и глубоким. Следует подчеркнуть особое значение скандонеста при операциях на верхних дыхательных путях: он не содержит группы парамина, что полностью исключает риск возникновения аллергии у пациентов, повышенно чувствительных к этой группе.

Показания к применению скандонеста:

  • 3% скандонест без сосудосуживающего эффекта применяется при стволовых инъекциях, у гипертоников, диабетиков и больных с коронарной недостаточностью;
  • 2% скандонекс норадреналин может применяться при любых операциях, а также у больных с пороками сердца ревматического генеза;
  • для особо тяжелых и продолжительных операций, а также в обычной практике.

Дозировка: 1 ампула или 1 флакон для обычной операции; эта доза может быть увеличена до 3 ампул при смешанной анестезии (стволовой и местной). Это анестезирующее вещество может быть применено при всех оперативных вмешательствах на верхних дыхательных путях.

Стволовая анестезия верхнечелюстного нерва может быть достигнута и при введении анестезирующего раствора в область заднего небного канала; точка инъекции находится на 1 см выше края десны, т. е. выше точки пересечения линии, соединяющей третьи моляры, с линией, продолжающей зубную аркаду. В эту точку вводят 4 мл 1-2% раствора новокаина или указанные выше анестетики в соответствующей дозе.

Локально-региональная анестезия проводится путем инфильтрации мягких тканей в области собачьей ямки и подглазничного отверстия — места выхода подглазничного нерва. Предварительно инфильтрируют 1% раствором новокаина слизистой оболочки преддверия полости рта соответствующей стороны, заходя на 1 см за уздечку па противоположную сторону, и до второго-третьего моляра «причинной» стороны.

Аппликационная анестезия проводится путем 2-3-кратного смазывания или закладывания турунд, пропитанных 5% раствором дикаина или 5-10% раствором кокаина в нижний и средний носовые ходы на 5 мин.

Операция проходит в пять этапов:

  • Одномоментный горизонтальный разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке преддверия рта, начиная от 2-го резца, отступя на 3-4 мм от уздечки верхней губы и заканчивая на уровне второго моляра. Слизистая оболочка вместе с надкостницей отсепаровывают цельным лоскутом, обнажая переднюю костную стенку верхнечелюстной пазухи на протяжении всей собачьей ямки, стараясь при этом не повредить выходящего из подглазничной ямки подглазничного нерва. Некоторые авторы предлагали производить вертикальный разрез в проекции центра собачьей ямки для предотвращения повреждения альвеолярных нервных веточек, однако этот вид разреза распространения не нашел.
  • Вскрытие пазухи производят в наиболее тонкой костной части передней стенки, определяя ее по голубоватому оттенку и перкуторному звуку. Иногда эта часть передней стенки настолько тонка, что ломается под небольшим давлением или вовсе отсутствует, изъеденная патологическим процессом. В этом случае через свищ могут выделяться гнойные массы или пролабировать под давлением грануляции или полипы. Гной немедленно удаляют отсосом, а мешающие обзору пазухи ткани частично (предварительно) удаляют, стараясь не вызывать обильного кровотечения.

Вскрытие пазухи может осуществляться копьевидным бором по А.И.Евдокимову либо желобоватыми стамеской или долотом, которыми делают закругленные надрубы вокруг подлежащей удалению костной пластинки. Освобожденную костную пластинку поддевают с края тонким распатором и удаляют. Размеры отверстия в передней стенке верхнечелюстной пазухи могут варьировать в зависимости от характера патологического процесса и его локализации в пазухе.

  • Хирургическая обработка полости — наиболее ответственный этап, и техника его выполнения остается дискуссионной до настоящего времени. В классическом варианте Колдуэлла-Люка операция получила название «радикальной» вследствие того, что по предложению авторов производилось тотальное выскабливание слизистой оболочки независимо от ее состояния, что мотивировалось предположением о профилактике рецидивов. Однако этот метод не оправдал себя по многим причинам:
    • тотальное выскабливание слизистой оболочки не приводит к излечению хронического воспалительного процесса, а затягивает его на месяцы и годы путем прохождения различных патоморфологических стадий от пышного роста грануляций и повторных оперативных вмешательств до рубцового процесса и облитерации пазухи и ее выводного отверстия;
    • удаление, пусть патологически измененных, но способных к регенерации и репаративному восстановлению островков слизистой оболочки лишает организм возможности использования своих адаптационно-трофических функций, направленных на восстановление нормальной слизистой оболочки пазухи, играющей важную физиологическую роль для всей ПНС;
    • тотальное выскабливание слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи приводит к уничтожению сохранившихся пусть лишь в области жизнеспособных ее островков вегетативных волокон — связующего звена с вегетативными трофическими центрами, что также препятствует репаративным процессам в пазухе.

Существуют примеры из практики, когда только формирование эффективно и длительно функционирующего искусственного соустья пазухи с полостью носа и удаление только явно нежизнеспособных тканей, полипов и пышных грануляций без выскабливания слизистой оболочки приводит к полной санации верхнечелюстной пазухи, поэтому подавляющее большинство современных ринохирургов щадяще относятся к слизистой оболочке околоносовых пазух. Тотальное удаление слизистой оболочки показано лишь в исключительно редких случаях, в основном как паллиативный метод лечения «профузного» рецидивирующего полипоза всей ПНС, глубокого деструктивного поражения всей слизистой оболочки и надкостницы, наличия остеомиелитических изменений стенок пазухи. После удаления из пазухи всего патологического содержимого производят ее окончательную ревизию, обращая внимание на бухты, заднюю и глазничную стенки, особенно на верхнеза-немедиальиый угол, граничащий с задними ячейками решетчатого лабиринта. Многие авторы предлагают проводить ревизию этой области путем вскрытия нескольких ячеек. При наличии воспалительного процесса в них (хронический гнойный гаймороэтмоидит) сразу же после вскрытия ячеек выделяется гной, что является поводом для ревизии всех доступных ячеек с их удалением и образованием единой полости с верхнечелюстной пазухой.

  • Формирование искусственного дренажного отверстия («окна») в медиальной стенке пазухи для сообщения се с нижним носовым ходом и осуществления дренажной и вентиляционной функции. В классическом варианте операции Колдуэлла-Люка это отверстие в буквальном смысле вырубалось в полость носа, и образующийся лоскут удалялся вместе со слизистой оболочкой латеральной стенки нижнего носового хода. В настоящее время такой способ не применяется. Сначала осторожно надламывают тонкую костную медиальную стенку пазухи и путем проникновения тонким носовым распатором в пространство между костью и слизистой оболочкой латеральной стенки нижнего носового хода фрагментарно удаляют костную часть перегородки до образования отверстия размером в современную 2-рублевую монету. При этом стараются продлить отверстие как можно выше, но не далее места прикрепления кости нижней носовой раковины. Это необходимо для последующего формирования слизистого лоскута достаточной длины. Затем отсепаровывают оставшуюся на своем месте слизистая оболочка латеральной стенки носа в направлении дна полости носа, заходя на него на 4-5 мм. Таким образом, обнажается «порог» между дном пазухи и дном полости носа, который является препятствием для последующей пластики носовой слизистой оболочки дна пазухи. Этот порог сглаживают либо узким долотом, либо острой ложечкой, либо фрезой, страхуя при этом слизистую оболочку носа (будущий лоскут) от повреждения. После сглаживания порога и подготовки площадки на дне пазухи в непосредственной близости от порога для лоскута приступают к пластике дна пазухи. Для этого при поддержке слизистой оболочки (будущего лоскута) со стороны нижнего носового хода каким-либо приемлемым инструментом, например носовым распатором, острым копьевидным глазным скальпелем выкраивают специальным П-образным разрезом из этой слизистой оболочки прямоугольный лоскут в следующей последовательности: первый вертикальный разрез производят сверху вниз на уровне заднего края костного отверстия «окна», второй вертикальный разрез — на уровне переднего края «окна», третий горизонтальный разрез проводят у верхнего края «окна», помогая себе при этом распатором, введенным в нижний носовой ход. Образовавшийся прямоугольный лоскут (обладающий склонностью к сокращению) укладывают через сглаженный порог на дно пазухи. Некоторые ринохирурги пренебрегают этой частью операции, полагая, что эпителизация пазухи все равно происходит из источника полости носа. Однако опыт свидетельствует об обратном. Оставшаяся неприкрытой костная ткань выскобленного порога склона к пышному гранулированию с последующей метаплазией в рубцовую ткань, полностью или частично облитерирующую образованное новое «окно» со всеми вытекающими отсюда последствиями. Кроме того, пластический лоскут является мощным источником репаративных физиологических процессов, ускоряющим нормализацию полости, поскольку имеющиеся в нем секреторные элементы выделяют трофически активные и бактерицидные вещества, способствующие заживлению и морфологической и функциональной реабилитации синуса.
  • Тампонада верхнечелюстной пазухи. Многие практические врачи придают этому этапу чисто формальное значение, и даже в солидных учебниках и руководствах его значение сводят к профилактике послеоперационного кровотечения, образования гемосинуса, его инфицирования и т.д. Не умаляя значение этой позиции, отметим, однако, что совершенно игнорируется принципиально другое значение тампонады синуса, вернее, значение тех веществ, которыми пропитывают тампон, вводимый в послеоперационную полость как в смеси с вазелиновым маслом и антибиотиками непосредственно по завершении операции на той или иной пазухе, так и в послеоперационном периоде.
Читайте также:  Помогает ли эреспал при синусите

Речь идет о регенерантох и репарантах — препаратах, обладающих способностью стимулировать репаративную регенерацию. Этот процесс способствует восстановлению участков тканей и органов, поврежденных в результате травм, оперативных вмешательств, воспалительных явлений или дистрофии. В результате репарации происходит либо восстановление до нормального состояния тканей и органов, находящихся в стадии парабиоза, либо замещение очагов некроза специфической или(и) соединительной тканью, которая имеет самый высокий потенциал регенерации. Нетрудно заметить, что эти положения имеют непосредственное отношение к рассматриваемому патологическому состоянию; ведь для органа, каким нам представляется верхнечелюстная пазуха как элемент системы, не безразлично, запустеет ли она и облитерируется соединительной тканью, или хотя бы процентов на 50-60 ее внутренняя поверхность покроется в результате форсированной регенерации многослойным цилиндрическим реснитчатым эпителием и теми элементами слизистой оболочки, которые обеспечивают гомеостазис пазухи.

Общий механизм регенеративного действия включает в себя усиление биосинтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, РНК, функциональных и ферментативных клеточных элементов, в том числе фосфолипидов мембран, а также стимуляцию редупликации ДНК и деления клеток. Следует заметить, что процесс биосинтеза в ходе как физиологической, так и репаративной (посттравматической) регенерации нуждается в субстратном обеспечении (незаменимые амино- и жирные кислоты, микроэлементы, витамины). Кроме того, процесс биосинтеза белков и фосфолипидов отличается высокой энергоемкостью, и его стимуляция требует соответствующего энергообеспечения, т. е. соответствующих энергетических материалов. К таким средствам, энергетически и субстратно обеспечивающим протекание процессов репарации, относятся актовегин, солкосерил и др. Эффект этих препаратов зачастую трудно отдифференцировать от «собственного» регенерирующего действия организма.

В соответствии с локализацией действия стимуляторы регенерации и репарации условно подразделяются на общеклеточные (универсальные) и тканеспецифические. К общеклеточным стимуляторам, действующим на любую регенерирующую ткань, относятся анаболические стероиды, нестероидные анаболики — натрия дезоксирибонуклеат (деринат), метилурацил, инозин и др. — и витамины пластического обмена. Не следует сомневаться в том, что после извлечения тампона из раневой полости любого происхождения, наряду с профилактикой инфекции, следует применять местно и в общетерапевтическом плане указанные выше репаранты. Большого опыта такого применения не существует, и методика использования этих препаратов в оториноларингологии ждет своих научных изысканий, но уже сейчас можно рекомендовать применение некоторых анаболических стероидов, нестероидных анаболиков и витаминов пластического обмена для гармонизации репаративных и регенеративных процессов в послеоперационном периоде при операциях не только на околоносовых пазухах, но и на других ЛОР-органах. Например, к вазелиновому маслу, которым пропитывают «гайморитные» тампоны для тампонады пазухи после оперативного вмешательства, можно добавлять натрия дезоксирибонуклеат в пропорции 1:20 или деринат (5:10),- препараты, обладающие выраженным репаративным и регенеративным свойством.

Так, натрия дезоксирибонуклеат обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, репаративным и регенерирующим свойством. Он активирует противовирусный, противогрибковый и противомикробный иммунитет на клеточном и гуморальном уровне. Регулирует гемопоэз, нормализует число лейкоцитов, гранулоцитов, фагоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов. Стимулирует репаративные процессы в ранах, восстанавливает структуру слизистой оболочки верхних дыхательных путей и ЖКТ, облегчает приживление аутотрансплантатов (в частности лоскута слизистой оболочки носа, укладываемого на дно верхнечелюстной пазухи, барабанной перепонки и др.). После удаления тампонов из верхнечелюстной пазухи (или из полости носа после септум-операции) этот препарат можно вводить в пазуху после ее промывания и опорожнения от промывной жидкости в смеси с каротолином в соотношении 5 капель препарата на 5 мл каротолина, ежедневно в течение 7 дней. Вместо каротолина можно пользоваться маслом шиповника или облепихи с кукурузным маслом в пропорции 1 мл масла облепихи на 5 мл кукурузного масла.

Другой препарат — деринат — выпускается в растворах для наружного и внутреннего применения, весьма удобно применять его в смеси с вазелиновым или иным витаминизированным маслом для пропитки тампонов или применения в чистом виде или в смеси с каротолином, маслом шиповника, облепихи в послеоперационном периоде.

Тканеспецифические стимуляторы процесса регенерации представляют собой препараты с разным механизмом действия, объединенные в подгруппы по избирательному действию на ту или иную ткань или систему органов.

Большое значение для стимуляции репаративных процессов в ране имеют витамины пластического действия (альфакальцидол, аскорбиновая кислота, бенфотиамин, бета-каротин, витамин Е, ретинол и др.). Их применение (местное и общее) существенно влияет на репаративные процессы и должно проводится в обязательном порядке в послеоперационном периоде в течение 10-14 дней.

Возвращаясь к тампонаде верхнечелюстной пазухи, отметим некоторые ее особенности. Перед тампонадой должен быть достигнут окончательный гемостаз любыми существующими методами (пломбировкой костного сосуда, выскабливанием кровоточащих патологических тканей, лазерокоагуляцией сосуда). Аппликация адреналина дает лишь временный эффект вазоконстрикции, после которой наступает обратный эффект — фаза дилатации сосуда. Перед тампонадой в пазуху целесообразно засыпать соответствующий антибиотик, впустить в нее 5-10 капель эмульсии гидрокортизона, 1 мл каротолина в смеси с раствором дезоксирибонуклеата, и под контролем зрения образовавшуюся в полости массу рассосредоточить по бухтам пазухи. После этого в пазуху закладывают несколько небольших кусочков гемостатической губки или 2-3 губки (1×1 см) «Альвостаз», применяющиеся в стоматологии для лечения альвеолита. «Альвостаз» — композитная губка, в состав которой входят эвгенол, тимол, кальция фосфатбутилпарааминобензоат, йодоформ, лидокаин, прополис; основой служит гемостатическая рассасывающаяся губка. «Альвостат», введенный в воспалительную полость, быстро снимает боль и способствует заживлению в самое короткое время. После введения губки пазуху начинают тампонировать. Тампон, пропитанный соответствующими растворами (о чем говорилось выше), помощник держит на весу, а хирург постепенно укладывает его в виде гармошки, начиная с самых дальних углов пазухи так, чтобы при извлечении его впереди извлекаемой части не находилась та часть тампона, которую предстоит удалить в последнюю очередь. При хорошем гемостазе тугая тампонада исключена, тампон укладывают рыхло, но так, чтобы он заполнил весь объем пазухи. Конец тампона выводят в искусственное «окно» в нижний носовой ход, далее в общий носовой ход и наружу, фиксируя его у ноздри ватно-марлевым якорем и пращевидной повязкой. Важным этапом выведения тампона из пазухи в полость носа является страховка лоскута, лежащего на сглаженном пороге. Чтобы не сместить лоскут, его прижимают носовым распатором к подлежащей кости и осторожно, медленно вытягивают тампон в полость носа и наружу. После снятия фиксации лоскута никаких тракций тампона производить нельзя. По окончании тампонады верифицируют положение лоскута и при необходимости его расправляют и фиксируют прижатием тампона сверху. Тампон удаляют через 48 ч. Для того, чтобы он легко скользил, во время формирования искусственного дренажного отверстия следят за тем, чтобы его края были гладкими, без заусениц, за которые легко цепляется марлевый тампон при его извлечении. 6. Наложение швов на рану в преддверии рта — процедура необязательная и зависит от предпочтений хирурга. Уже через 3-4 ч правильно сопоставленные края раны плотно слипаются. Некоторые авторы рекомендуют укладывать на рану преддверия рта небольшой марлевый валик для фиксации краев раны, который удаляют через 2-3 ч. Практиковавшаяся ранее давящая повязка на область собачьей ямки якобы для предотвращения отека щеки в настоящее время применяется все реже и реже по причине своей несостоятельности.

Ведение больного в послеоперационном периоде. Прием пищи до следующего дня исключен. Допустимо потребление небольшого количества (0,2-0,3 л до утра следующего дня) холодного подслащенного и подкисленного лимоном чая. При болях назначают инъекционные анальгетики. Кроме того, больному назначают соответствующий антибиотик, димедрол, седативные по показаниям. Режим — постельный до следующего утра. После удаления тампона пазуху промывают теплым стерильным изотоническим раствором или фурацилином, и в зависимости от ее состояния продолжают введение в нее в течение нескольких дней композитных препаратов, содержащих репаранты, антибиотики, жирорастворимые витамины. Обычно при таком интенсивном лечении выздоровление наступает через 2 нед, а больной может быть выписан из стационара под абулаторное наблюдение через 3-5 дней после операции.

Операция впервые была предложена А.Денкером в 1903 г., затем была усовершенствована Г.Кречманом в 1919 г. путем продления разреза за уздечку верхней губы.

Показания, противопоказания, предоперационная подготовка, анестезия идентичны таковым для операции по Колдуэллу — Люку. При помощи этого оперативного вмешательства возможен доступ к носоглотке, например для удаления фибромы основания черепа. По мнению В.В.Шапурова (1946), этот оперативный подход имеет и другое назначение: широкое вскрытие верхнечелюстной пазухи с резекцией края грушевидного синуса создаются условия для западения в пазуху мягких тканей щеки и, следовательно, для частичной или полной ее облитерации, что приводит к радикальному излечению, разумеется, ценой остающегося косметического дефекта лица. Из инструментария имеется большая необходимость в костных щипцах. Эта операция, так же как и предыдущая, состоит из ряда этапов:

  1. разрез удлиняют на 1 см за уздечку верхней губы;
  2. обнажают грушевидное отверстие и отсепаровывают мягкие ткани с надкостницей от передних отделов латеральной стенки носа и от передней стенки верхнечелюстной пазухи;
  3. долотом или костными щипцами удаляют край грушевидного отверстия, часть передней стенки верхнечелюстной пазухи и часть латеральной стенки носа, находящуюся за нижней носовой раковиной; после достаточного вскрытия верхнечелюстной пазухи через переднемедиальный ее угол все остальные этапы производят как и при операции Колдуэлла — Люка.

При данном способе прямая обозримость всех бухт верхнечелюстной пазухи при помощи лобного рефлектора затруднена, для этого можно использовать видеоволоконную оптику с выводом изображения на экран монитора; при помощи этой техники можно также проводить ревизию пазухи эндоскопическим способом.

Операция Канфельда-Штурмана предусматривает внутриносовой способ вскрытия верхнечелюстной пазухи. Этот способ разрабатывали и много других авторов , однако в прежние годы он не получил большого распространения из-за ограниченного обзора верхнечелюстной пазухи, высокой кровоточивости и необходимости в большинстве случаев резецировать переднюю часть нижней носовой раковины.

Анестезия — аппликационная в области латеральной стенки носа и в области нижнего носового хода, инфильтрационная анестезия в этой же области. Вскрытие пазухи проводят через латеральную стенку носа на уровне нижнего носового хода. При наличии современных средств эта операция может быть произведена видеохирургическим методом при минимальном отверстии и условии небольших патологических изменений в верхнечелюстной пазухе.

источник